安建雄：疼痛治疗的新突破以及面临的困境

（子琳为您读健康）编者按：2012年成立中国科学院北京转化医学研究院相关疼痛疾病研究室后，经过团队多年潜心研究，疼痛治疗的安全性和疗效大幅提高，但面对神经破坏术后疼痛和丘脑痛仍无从下手。

1、神经调控技术，包括经皮电刺激，改良电休克再升级，高电压脉冲神经调控，三氧化水腔隙注射等技术诞生后，神经营养和修复治疗得以推广。很大程度上取代了抑制神经细胞放电药物和神经损毁（酒精、石碳酸和阿霉素等化学损毁和射频消融等物理性损毁）措施，使得疼痛缓解率和远期效果显著提高，并发症大幅减少。

声光电磁等物理疗法本质是一种调控，通俗地讲就是纠偏，让过度兴奋的细胞安静下来，而被过度抑制的细胞增加强放电。

我们研究发现，简单的周围神经电刺激对所有神经细胞，包括大脑皮层都有修复作用，治疗疼痛的同时，认知功能（记忆力，判断力和精细动作等）也得以改善。

而镇痛药、精神类药物和抗癫痫药（普瑞巴林，加巴喷丁和卡马西平）虽然有镇痛作用，但只能修复低层次的神经细胞，对高级中枢神经细胞没有修复作用，相应地也不能改善认知功能。（Chen&An, 2016）

2、神经破坏术成为难治性疼痛的新来源，脉冲和高电压脉冲电场的新理念、新技术优势突显。

以往一度盛行的神经破坏疗法，主要依据是把神经简单理解为电线，想象切断神经后，痛觉就不能上传。然而有灵魂的生命绝不等同一个物件。

实际临床观察发现，神经损毁后可以有短暂（脊神经一般不超过两个月，颅神经可以长达数月到几年）的安静，表现为疼痛区的暂时麻木，但随后麻木依旧，疼痛却卷土重来，称为“痛性麻木”。

此时病人眼睁睁地丧失了任何治疗机会，其他医生也“华佗无奈小虫何”。临床观察发现，周围神经损伤（包括机械，生物，化学等损伤）会诱发病人出现魔鬼般，变幻莫测的各种怪痛，如刀割，火烧，稻草扎，砂 纸打，甚至流水等根本不存在的痛苦感受，虽然以往有各种学说，但始终没有找到确切的证据。

我们近十年来研究发现，周围神经损伤会引起更高层次的神经节、脊髓、丘脑、直至大脑皮质神经细胞的广泛损伤，此时通过物理或化学调控（纠偏），大多周围和中枢神经细胞可以得以缓慢修复，疼痛也随之缓解甚至消失。

然而不幸的是，当神经被无情破坏后，这种纠偏修复机制不复存在，镇痛只能靠抑制神经活动的药物，包括酒精和毒品来麻痹自己而得以短暂实现，结果不言而喻。

鉴于这种情况，有识之士们先尝试脉冲神经刺激替代射频热凝，取得一定效果。以后医生科学家和生物医学工程师们又认识到，电场对异常兴奋的细胞可能有更好的调控或纠偏作用。

于是又开发了高电压脉冲神经调控技术，保持了以前脉冲刺激选用的不损毁神经的温度（小于42度），但局部电压最高可达120伏。虽然这种治疗确切机制尚未完全阐明，但临床疗效，特别是远期疗效得以大幅提高。

神经纠偏调控还解决了医生介入损毁手术时对大型昂贵设备CT（计算机断层扫描）的依赖。神经损毁性手术需要精准引导，以免破坏靶点以外的神经，CT是很好的引导设备，但第一个缺点是耗时长，效率低下，成本较高。

另外一个可怕的事情是每次CT扫描，病人被放射线辐射的量相当于40次普通拍片，而每个病人经过数次CT扫描是家常便饭。美国有报道，每年有成千上万的病人因CT扫描不幸罹患癌症。

而神经纠偏调控术对靶点穿刺要求没损毁那么高，多数情况下可以在超声引导下完成，即使需要X线透视设备引导，与CT扫描相比，C型臂的放射损伤也只是九牛之一毛。

3、“导弹加弹理论”不仅废弃了疼痛治疗长期依赖的激素，通过神经和组织修复作用，近、远期疗效也大幅提高，并发症显著下降。

以往疼痛医生常使用的所谓“消炎镇痛液”实际是局部麻醉药和激素的混合剂。这种方法治疗急性疼痛没有问题，但用于慢性疼痛时，因为对多数病人而言，激素仅能暂时缓解组织炎症，镇痛效果短暂。

因此经常需要反复注射，激素虽然对于某些疾病虽然仍然有重要意义，但其臭名早已远扬，无论单次大量或多次小量使用激素都会引起免疫力下降，局部骨质酥松，甚至股骨头坏死等并发症。

近年来新型引导设备和药物的应用使上述问题得以基本解决。比如，超声用于介入穿刺引导，不仅没有放射损伤，而且可以实时动态监测介入治疗靶区药物扩散。

通俗地说，超声引导相当于导弹发射的制导技术，引导穿刺针尖到达我们攻击靶点，而大剂量低浓度药物扩散可以完美地包围浸润病灶，充分发挥抗炎和修复作用。

导弹加弹技术的成熟，除外有超声引导这把利剑的支撑，更有新型药物的使用可替代“消炎镇痛液”中的激素，而且比激素有更强更持久的抗炎作用。

更难能可贵的是，对神经和周围其他组织具有修复功能，有的制剂还有抗菌和抗病毒作用，此时对于我们人类无奈的病毒感染和耐药菌，如带状疱疹神经节感染（Lin&An, J Pain Res, 2018）引起顽固性带状疱疹后神经痛和三叉神经痛（An&Chen, J Pain Res, 2017）就格外有效。

导弹加弹疗法使多数慢性盆腔痛（Zhang&An, unpublished）得以长期缓解。本法用于股骨头坏死时，可以使半数以上病人的关节功能恢复正常，达到临床痊愈，少数病人可以达到解剖痊愈（关节功能恢复，核磁检查正常）。（An&Niu, unpublished）

值得一提的是，以往追求注射高浓度药物企图达到更你好疗效的方法，不仅欲速而不达，而且可能会引起毒性反应，并显著增加术后医疗照顾时间，降低医疗效率，增加医疗费用。

低浓度，甚至极低浓度配合大剂量药物治疗的理念可完全避免上述弊端，极大地提高病人满意度和安全性。

4、各种神经调控和导弹加弹技术的应用大幅提高慢性疼痛的有效率，特别是远期疗效，但面对丘脑痛和医源性神经损毁后疼痛依然束手无策。

丘脑痛是部分病人患脑中风后，出现的单侧面部或肢体的瘫痪伴有疼痛。这种疼痛属于神经病理性疼痛，和前面描写的一样，千奇百怪，变化多端。

据估计我国有数百万丘脑痛患者。即使用最先进的抗癫痫药物，也无法撼动这种魔鬼般的疼痛，很多病人只能靠使用阿片类药物麻痹自己，然而遗憾的是，即使用吗啡类药物，作用也十分有限。

有效的治疗建立在疾病机制的理解，丘脑痛机制一直不清，这让医生们无从下手，结果“试错（try and error）”现象普遍存在，也即给病人使用各种方法，结果都是无功而返。

更糟糕的是，这种“试错”在同一病人和不同病人身上都反反复复进行，给病人身心和经济上都带来沉重损失和负担。

鉴于上述情况，我们在此前制作三叉神经痛和臂丛神经痛动物模型的基础上，用立体定向技术成功制作成全新蛇毒型丘脑痛模型,文章已经发表在最近一期美国《疼痛医生》杂志。（An&zhang, Pain Phy, 2109）

在这个模型上，我们发现对神经病理性疼痛最具杀伤力的抗癫痫药根本无效，但周围神经电刺激不仅可以镇痛，还可以修复从周围神经到脊髓、从丘脑到大脑皮层的神经细胞损伤。

但不幸的是，这种现象在人体上并不能重复，也就是周围神经电刺激不能有效控制人类丘脑痛。我们正在加紧组织研究，争取为遭受丘脑痛折磨的病人找到一种有效的缓解方法。

电休克是一种物理治疗，也属于神经调控范围，除外对抑郁自杀倾向是“杀手锏”外，对抑郁导致的躯体化疼痛是迄今最有效的治疗方法。

通俗的说，电休克类似电脑运转障碍后的重启或者格式化，由于神经系统，特别是大脑系统运行紊乱造成的疼痛和不适，可以通过电休克得以改善。

电休克早在上世纪三十年代从意大利开始用于临床，五十年代改为麻醉下电休克，安全性和舒适性大幅提高，称为“改良电休克”。

2016年我国麻醉学家将此项技术又升级为改良电休克再升级（Liu&An, J ECT.2017），升级版的电休克虽然成本增加较多，但安全性，舒适性和疗效得以大幅提高。

人为神经损毁性神经痛属于医源性疼痛，首先要提倡疼痛医生改变“切断电线”的机械唯物主义思维方法；已经存在的神经损毁性疼痛，目前尚无理想的缓解方法，但并非永远不能修复，需要等待，但切忌再进行损毁性治疗。

小结

由于神经调控（纠偏）和导弹加散弹等新技术的临床应用，慢性疼痛治疗由过去“三分治疗，七分关怀”的共识，变为疼痛可以治疗，而且“多数可以缓解，并具有远期效果”的新时代。但人为神经损毁和中风后的丘脑痛任然是医生和病人面临的巨大挑战。