病例临床可能的进行性核上性麻痹（PSP）1例

老年女性，73岁

主诉：进行性面部发紧4年余，伴吞咽障碍2年，加重3天

现病史：4年余前患者无明显诱因出现左侧面部发紧，未在意，症状扩展至双侧面部，无肢体麻木无力，无头晕头痛，在当地针灸治疗，症状曾一度明显好转，但2年前双侧面部发紧再次复发，曾至北京某三甲医院就诊诊断“精神障碍”，给以对症治疗，随后出现咽部发紧，言语不清，吞咽障碍，饮水呛咳，逐渐出现行走姿势异常，行走困难，曾在洛阳某三甲医院就诊，并至郑州某三甲医院行肌电图（2020-5-25）双侧正中神经损害，符合腕管综合征电生理表现，轻度，左侧三角肌轻度失神经改变，未见其他被检肌异常，重复电刺激检查阴性，口服“奥氮平、美多芭、苯海索、氯硝西泮、巴氯芬片”等药物治疗，服药后出现全身无力，停药后好转，遂停用“奥氮平、美多芭、巴氯芬、苯海索片”，坚持口服氯硝西泮片及中药治疗（具体不详），1周前出现急性肾盂肾炎，行泌尿系彩超显示残余尿95ml，在我院泌尿内科住院治疗后好转，近3天感言语不清、吞咽障碍较前加重，并有多汗，遂来我院就诊，门诊以“脑梗塞、帕金森综合征”收入院。患者自起病以来，神志清楚，精神可，饮欠佳可，睡眠差，二便可，体重无明显减轻。 

既往史：无特殊。

个人史：无特殊。

婚育史：适龄结婚，爱人体健，育有2女1子。

家族史：父母已去世，母亲生前患“糖尿病”，一兄二弟一妹，其中一弟患“糖尿病”，2女1子体健否认家族性遗传病史及传染病史

神经系统查体：神志清，精神可，构音障碍，记忆力、计算力减退。行动迟缓，行走时摆臂动作减少，翻身起床困难，转身困难，分解动作增加。颈强，颏胸4横指。构音障碍，双眼上下视障碍，口角不歪，伸舌居中，悬雍垂位置居中，软腭上抬有力，咽反射存在，无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑。 四肢肌力正常，四肢肌张力稍增高，左下肢腱反射弱，双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验及跟膝胫试验欠准。Romberg征阴性。走直线不能。后拉试验阴性。洼田饮水试验：III级。测卧立位血压监测（首次卧立位血压监测未见明显异常，第二次监测站立瞬间收缩压较卧位收缩压下降24mmHg，舒张压无变化）。

辅助检查：皮肤交感反应提示上肢、下肢潜伏期、波幅均在正常范围。

头颅核磁平扫：中脑萎缩，可疑“蜂鸟征”。

定位诊断：

①动作迟缓，姿势异常，行走时摆臂动作减少，颈强直、中轴肌肌张力增高提示椎体外系受累；

②构音障碍，吞咽障碍，查体咽反射正常，悬雍垂无偏斜，提示为假性球麻痹，定位在双侧皮质脑干束受损；

③双眼上下视功能障碍，提示中脑四叠体、上丘受损；

④记忆力、计算力减退，MMSE评分25分，提示大脑皮层功能受累；

⑤泌汗异常，可疑小便潴留（既往因泌尿系感染行残余尿量95ml，此次入院拒绝复查），单次卧立位血压异常，皮肤交感反应正常，自主神经功能受损（存疑）；

⑥双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠准提示双侧小脑受累；

综合定位于锥体外系、双侧皮质脑干束、中脑上丘、大脑皮层，小脑、自主神经可疑受累。

定性诊断：患者慢性起病，多系统受累，考虑为神经系统变性病。

患者存在动作迟缓，查体：翻身起床困难，走路时联带动作减少，转身时分解动作增加，同时伴有四肢肌张力稍高及中轴肌张力增高，具备少动伴强直，故诊断帕金森综合征。

鉴别诊断：（1）继发性帕金森综合征：①血管性：多发生在腔隙梗塞或急性脑卒中之后，有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等，颅脑CT或MRI检查有助诊断。②脑炎：病前有脑炎历史，见于任何年龄，甲型脑炎常见，可在病愈后出现持久和严重的帕金森综合征表现，但现已罕见，其他病毒性脑炎如乙型脑炎也可能在病愈后成宣帕金森综合征，但症状一般轻微、短暂。③药源性：有服用吩噻嗪类等抗精神病药或萝芙木类降压药等病史，在不同环节干扰了儿茶酚胺的代谢而引起的，停药后症状消失。④中毒性：以一氧化碳中毒和锰中毒较为多见，其余有甲醇、汞、氰化物等，其中一氧化碳中毒有急性中毒史，苏醒后逐渐出现弥散性脑损害征象，可有强直，但帕金森症状较轻。锰中毒多有长期接触史，出现锥体外系症状前常有精神异常、记忆力下降等。⑤外伤性：颅脑外伤的后遗症可表现为拍金森综合征，多见于频繁遭受脑震荡的患者，如拳击运动员等。患者均无相关病史，排除。

（2）原发性帕金森病：核心症状为运动迟缓、肌强直及静止性震颤，诊断流程图如下：该患者存在绝对排除标准（垂直性核上性凝视麻痹、可疑小脑性共济失调）

（3）多系统萎缩（MSA）：病变累及基底节、桥脑、橄榄体、小脑和自主神经系统，临床表现为多巴制剂反应不良的帕金森病症状、小脑功能障碍、直立性低血压、尿失禁等多系统损害的临床表现，根据其核心运动症状分为帕金森型和小脑型。该病除对多巴反应差外，多早期出现严重的自主神经系统针状，磁共振可见有壳核裂隙征、桥脑十字征、桥脑及小脑萎缩等。该患者自主神经症状不突出。

（4）皮质基底节变性（CBD）：除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌阵挛外，还表现为复合感觉小时，一侧肢体失用、失语和痴呆等皮质损害表现，多巴治疗无效。

（5）路易体痴呆：主要临床表现为多巴反应不良的帕金森症、波动性认知障碍和视幻觉。随病情进展逐渐出现全面的认知功能障碍。该患者虽有认知障碍，但无波动性，且无视幻觉。

（6）运动神经元病：为一组选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质椎体细胞的慢性进行性神经变性疾病，其中进行性延髓麻痹类型可表现为构音障碍，吞咽和咀嚼困难，但多出现较晚，但即使脑干功能严重障碍，眼外肌也不受影响，不累及括约肌。

（7）脊髓小脑性共济失调：以小脑、脊髓、脑干受累症状为主，其中2、3、12、21型以椎体外系损害为主，SCA1可出现共济失调、眼肌麻痹，尤其是上视不能较为突出，但该病为常染色体显性遗传，该患者无此家族史，CT或MRI可见小脑中脚、桥脑萎缩。

（8）神经元核内包涵体病：可累及皮质、皮质下出现肌张力障碍、痴呆、震颤等，磁共振DWI可见持续皮髓交界绸带样高信号，皮肤活检可见神经元核内嗜酸性包涵体，基因检测可见Notch2基因突变。

（9）克雅氏病（CJD）:也可出现椎体外系表现，但精神症状如抑郁、焦虑、错觉出现较早，病程进展较快，脑电图可见三相波，磁共振可见双侧丘脑对称性改变。

患者老年女性，慢性起病，进行性加重的吞咽困难、构音障碍及行动迟缓，肌张力障碍以中轴肌肌张力障碍为主，合并双眼上下视不全，头部磁共振显示中脑萎缩，可疑“蜂鸟征”，同时伴有认知功能障碍，可疑自主神经功能障碍及小脑性共济失调，考虑进行性核上性麻痹？

进行性核上性麻痹的临床表型：

一 、 PSP 理 查 森 型 (PSP-RS) ：其特征性的临床表现为垂直核上性眼肌麻痹、严重的姿势不稳伴早期跌倒、假性球麻痹、中轴性肌张力增高、对称性多巴抵抗的运动不能及认知功能障碍。其中核上性眼肌麻痹是最具有诊断价值的体征，早期表现为双眼垂直性追随动作迟缓，逐渐发展成为完全性垂直凝视麻痹。姿势不稳伴跌倒则更多见且常发生于病程 1 年内。但也有临床早期即出现垂直核上性眼肌麻痹，晚期甚至始终未出现姿势不稳者。

二、PSP 帕金森综合征型(PSP-P) PSP-P 脑 tau 蛋白病理改变的分布范围及严重程度都不如 RS 型患者，临床早期(2年内)很难与帕金森病鉴别，可以表现为非对称性或对称性起病、动作迟缓、肌强直甚至静止性震颤等，早期可以短暂的左旋多巴治疗有效。

三 、PSP 纯少 动伴冻 结步态 型 (PSP-PAGF) PSP-PAGF 早期即出现起步踌躇和冻结步态，但跌倒出现较晚，偶尔伴语音低下和"小写征"。

四 、PSP 皮 质 基 底 节 综 合 征 型 (PSP-CBS) PSP-CBS 同时具有皮质和基底节受累的表现，多为不对称的肢体肌张力增高、动作迟缓、皮质感觉缺失、肌阵挛、观念运动性失用和异己肢现象，早期临床很难将其与 CBD 相鉴别。

五、PSP 非流利性变异型原发性进行性失语(PSP-nfvPPA) PSP-nfvPPA 临床早期表现为自发性言语欠流利、言语音律障碍、错语、语法缺失及颊面部失用，后期可以出现典型 PSP 症状，病理上以前额叶萎缩为主，中脑萎缩不明显。

六、PSP 小脑共济失调型( PSP-C) PSP-C 在日本较为多见，近期在美国亦有报道，

以小脑性共济失调为首发及主要症状，与 MSA-C 相比其发病年龄更晚，更多出现跌倒和凝视麻痹，同时无自主神经异常表现。

七、PSP 行为变异型额颞叶痴呆 ( PSP-bvFTD) 以行为异常和认知功能障碍为主要临床表现，其与FTD很难鉴别，平均病程为8年。

PSP的诊断：

一、诊断所需条件

(一)纳入条件

1．隐匿起病，病程逐渐进展。

2．发病年龄≥30 岁。

3．临床症状：临床症状为并列条件可以同时具有或单独存在。(1)姿势不稳：①病程第1年出现明显的反复跌倒；②1 年后出现反复跌倒。(2)病程2年内出现：①垂直性核上性向下或向上扫视缓慢；②凝视麻痹。(3)病程 2 年后出现：①垂直性核上性向下或向上扫视缓慢；②凝视麻痹。

(二)支持条件

1．中轴性肌强直或多巴抵抗的帕金森症。

2．早期的吞咽困难或构音障碍。

3．存在额叶认知功能障碍、冻结步态、非流利性失语或假性球麻痹等无法用排除条件中所列疾病解释的临床表现。

4．头颅 MRI：正中矢状位 T1WI MRI：(1)表现为以中脑萎缩为主的特征性征象：中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征；(2)核磁共振帕金森综合征指数＝脑桥与中脑的面积比值×小脑中脚/小脑上脚宽度比值>13.55；(3)中脑和脑桥长轴的垂直线比值

<0.52 或中脑长轴垂直线<9.35 mm。5．嗅觉检查和心脏间碘苄胍(MIBG)闪烁显像正常。

(三)排除条件

1．有其他帕金森综合征病史。

2．与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想。

3．严重不对称性帕金森症。

4．采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治

疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征

一致。

5．神经影像学有结构损害的依据(如基底核或

脑干梗死、占位性病变等)。

6.阿尔茨海默型皮质性痴呆。

7．局限性额叶或颞叶萎缩。

8．早期出现明显小脑共济失调。

9．早期显著的自主神经功能障碍。

二、诊断标准

(一)临床确诊的 PSP-RS

必备纳入条件为 1、2、3(1)①和(2)②及支持条件 4 中的两项；无排除条件。

(二)很可能的 PSP-RS

必备纳入条件为 1、2、3(1)①和(2)①及支持条件 5；无排除条件。

(三)很可能的 PSP-P

必备纳入条件为 1、2、3(3)①或②和支持条件 1、5；无排除条件。

(四)可能的 PSP必备纳入条件为 1、2、3(1)②或(2)①或(3)①伴有支持条件 1、2、3 其中一项；无排除条件1～6。

该患者纳入条件1、2、3(2)①，支持条件具备1、2两项，同时头颅影像提示中脑萎缩，可疑蜂鸟征，无排除条件，临床诊断为可能的PSP。

治疗上多巴丝肼片，每日4次，每次半片，普拉克索片，每日3次，每次半片；患者颈肩部紧张、酸困，夜间睡眠差，考虑合并有焦虑，可给予度洛西汀胶囊对症治疗，请康复科行吞咽康复治疗。门诊随访。