神经内镜“筷子技术”发明者Froelich教授：颅颈交界脊索瘤的高难度手术案例及精要分析

目录

一.世界经鼻神经内镜技术先行者:Sebastien Froelich教授

二.Froelich教授脊索瘤精彩演讲课题

三.Froelich教授所在医院脊索瘤临床治疗数据

四.手术切除程度或是颅底脊索瘤最重要的预后因素

五.扩大经鼻入路内镜手术的应用:优劣势并存

  ·鼻内镜经鼻入路治疗脊索瘤案例一则

  ·颅颈交界处扩大经鼻入路内镜手术需要注意哪些？

六.如何才能降低患者的手术并发症率呢？

  ·改善硬脑膜闭合

  ·微创手术入路:筷子手法可以有效保护鼻内解剖结构

  ·合适手术入路选择

  ·神经内镜联合显微镜手术治疗案例一则

七.Froelich教授解读脊索瘤未来治疗方向

“非常感谢给我这个机会来演讲，并分享我们在脊索瘤方面的经验，很高兴来到中国进行讨论。 在我们医院，我们有很多很多年的颅底脊索瘤治疗的经验； 它始于Bernard George，就是我在Lariboisiere医院的导师。 我们现在有大约260例脊索瘤，80%以上都是颅底和颅颈交界脊索瘤。 ”

世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席Froelich教授脊索瘤演讲片段，原视频可后台索取

一、世界经鼻神经内镜技术的先行者、筷子技术发明者：Sebastien Froelich教授

Sebastien Froelich教授是世界神经外科年轻一代非常杰出、极具天赋的教授，是声明享誉国际的神经内镜手术专家，更是一个使用内镜手术仪器如“筷子”般熟练的天纵之才。他早年专注于神经内镜鼻内解剖学，在医学博士期间就曾多次获得大学颅底研究奖学金，是法国巴黎Lariboisiere大学最为杰出的年轻医学博士代表之一，如今还任职Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席。

Sebastien Froelich教授尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对垂体瘤、脊索瘤、复杂脑肿瘤等采取神经内镜下微创手术，其高超的内镜下手法和显微外科技巧深刻印证了“天赋”的定义。由于其在颅底肿瘤手术及神经内镜手术中的贡献，他还受邀成为50多家医学院的课程主任和讲师，此外，他以作者或合著者身份在学术杂志及书籍上发表了60多篇文章。近几年，Froelich教授在国内外广泛开展海绵窦解剖学、神经内镜治疗脊索瘤、颅颈交界处的手术方法等重要讲座，供医学学者共同研究学习，在国内医生圈具有一定的声望。

图：2019WFNS全球大会之行

二、Froelich教授脊索瘤精彩演讲课题 

为探索攻克颅脑疾病更新更好的疾病解决方案，促进国际间的神经外科技术互相提高和进步。Sebastien Froelich教授早年受到国内知名神经外科论坛邀请，向国内神经外科医生分享了《颅底及颅颈交界脊索瘤的手术治疗》精彩课题。

颅底脊索瘤通常属于硬膜外肿瘤，起源于中线斜坡区域，可能发生少见的向硬膜内延伸。软骨肉瘤则起源于颅底中线旁的胚胎间叶残余组织，位于蝶岩斜交界区，大多以颞枕交界处为中心。脊索瘤属于罕见病变，约占颅内肿瘤不到1%。发病率只有百万分之一，是一种发生于颅底和脊柱的罕见占位性病变，属于骨与软组织恶性肿瘤，肿瘤早期生长缓慢通常没有症状，这种肿瘤通常质硬、和骨质强力粘附在一起，侵犯重要的神经血管组织，难以全切，对手术的挑战极大。由于解剖结构复杂，诊断和手术往往都很困难，而且手术后极易复发，到目前也一直是神经外科一个“难题”。且脊索瘤还会发生远处转移，并出现局部症状，发生转移概率从4%至43%不等，主要转移到淋巴结、中轴骨、肺和皮肤。脊索瘤的病理上的高度恶性、生长上的高度浸润性和原发位置的复杂性，决定了脊索瘤手术难度之高。

图：颅底及颅颈交界脊索瘤

三、Froelich教授所在医院脊索瘤临床治疗数据

Sebastien Froelich教授所任职的Lariboisiere医院也名不虚传，医院建立于1832年，位于法国巴黎。2017年Le Point 杂志发布的法国医院排名中，Lariboisiere医院在脑动脉瘤领域排名第三，在鼻和鼻窦手术领域排名第二。其神经外科以颅底手术闻名于世，其单独或联合使用所有先进的方法及前沿设备，在法国与整个欧洲占有重要地位。

Lariboisiere大学医院神经外科截止2018年大约有260例脊索瘤患者，80%以上都是颅底和颅颈交界脊索瘤。有一个特殊之处，就是Froelich教授等治疗的大多数患者在进入他们医院之前都在其他机构做过手术，且绝大多数患者在到 Froelich教授医院之前都做过不完全的切除手术，这使手术治疗的切除更加困难。术后，除了之前已经做过放射治疗的那部分患者，会对大多数病患者使用质子射线疗法。患者中位生存期达到48.47 月 ( 4 years )；无进展生存期：5年和10年分别达到44.4% ( + / -4 , 8% )、23.6% ( + / -5 , 9% )；总生存期：5年和10年分别达到71.9% ( + / -4 . 2% )、52.9% ( + / -5.6% )。无论是无进展生存期PFS还是总生存期OS都与以往研究类似。

四、手术切除程度或是颅底脊索瘤最重要的预后因素

Froelich教授表示：我们已经证实，切除的范围对于患者来说是非常重要的。事实上，这可能是颅底脊索瘤最重要的预后因素。由于这类肿瘤具有很高的复发率，所以手术的目的就是肿瘤全切。但不幸的是仅有不到30%的患者可达到肿瘤全切。当患者出现症状时，大多数的脊索瘤已经很大（大于3-5cm），且常常包裹着周围多个结构，包括脑血管系统、颅神经和脑干。替代治疗方案是安全地尽可能次全切除肿瘤，再结合术后按计划行放射治疗。国内外的多项脊索瘤研究显示，脊索瘤切除程度的高低和脊索瘤的生存率呈现高度正相关。因而，尽管手术困难，全世界的神经外科医生们都在致力于采用各种精准的显微手术技术、神经内镜技术达到极大程度地手术切除，尽可能地降低脊索瘤复发几率，延长生存周期。

脊索瘤手术切除的三级标准

在美国癌症联合委员会／国际抗癌联盟(AmericanJoint Committee onCancer／Union forInternational Cancer Control，AJCC／UICC)对残留肿瘤分级的基础上，CF共识中提出了脊索瘤切除边缘的三级标准：

1、R0，显微镜下见≥1 mm的瘤周组织内无肿瘤；

2、Rl，仅显微镜下可见瘤周有肿瘤残留，范围<1mm，但肉眼观察无肿瘤残留表现；

3、R2，肉眼可见术区内肿瘤成块残留或散在残留。

对于颅底脊索瘤，达到Ro级切除其难度很大。如达到Ro级切除，预期5年无复发生存率可>50％(IV级证据，B级推荐)

脊索瘤切除范围影响因素 

·影响切除范围的因素有肿瘤是否有硬膜内的扩展以及重要血管包饶。当肿瘤向硬膜内转移时，可切除的范围就更低，切除会更困难和危险。血管包绕也很重要，如果是在基底动脉上，例如在颅内或进入海绵窦和ICA零点位置，完全切除是非常困难的。

·第一次治疗的影响也很重要，在此之前，如果患者接受了不完全的治疗，试图在这些患者身上取得一个好的结果并治愈患者几乎是不可能的。所以Froelich教授认为，对于脊索瘤来说第一次治疗选择一个合适的医疗中心至关重要。它会有专门的有经验的团队来治疗脊索瘤，并且可以从一开始就对患者进行妥善治疗，而不是第一次治疗失败后再重视。

图：早期多学科治疗对脊索瘤患者的影响论文截图

·术前KPS评分也很重要，患者明白颅底脊索瘤的手术是一个大手术，并且质子射线疗法也可能在术后开展，所以如果病人在手术前身体就已经很虚弱，手术的结果通常不是很好。

·位置，颅颈交界脊索瘤（CCJ）的治疗比经典的颈椎脊索瘤更为复杂。由于颅颈交界区肿瘤位置复杂深在, 手术切除生长在该区域的颅底肿瘤比较困难，肿瘤可能侵袭周围骨性结构并压迫或包绕脑干、椎基底动脉及分支和多组颅神经，术后容易发生颅颈交界区不稳定以及严重的脑干和其他重要结构的损伤，造成肢体瘫痪、呼吸循环衰竭等手术风险极大。

五、扩大经鼻入路内镜手术的应用：优劣势并存

在过去的20多年里，在颅颈交界、斜坡、蝶鞍、Planum-tuberculum等位置，经鼻入路变得非常流行，对于脊索瘤来说，很有意义。这是因为中线的关系，通过鼻子，这可能是到达颅颈交界处的斜坡的最好方法，所以这绝对是治疗这些患者非常重要的一个工具。自Frazier和Spiller于1922年成功切除颅颈交界区肿瘤以来, 虽然许多学者对处理此区域病灶的入路进行了诸多探索, 如经口入路, 可直接暴露颅颈交界区腹侧, 但术后存在脑脊液漏、感染等并发症, 且对于肿瘤主体位于外侧时存在暴露不良、切除不全等缺点；最近较流行的扩大经鼻入路与传统开颅手术不同的是，经鼻手术是将内窥镜和手术刀从鼻腔进入，进行肿瘤的切除手术，其成功率高，手术时间短，恢复快，住院时间短等优势是明显的。

Froelich教授对Lariboisiere医院颅底脊索瘤的内镜治疗系列病例进行了总结分析，其中大概有100多个患者接受了鼻内镜手术。有时在CCJ脊索瘤治疗中要进行两个阶段的手术，例如，在他们的报道中，68%的患者在来医院之前做过手术。但是现实情况是，鼻内镜手术中再次手术是很有挑战性的，特别是如果患者出现脑脊液漏或者没有黏膜瓣。如果病人以前做过手术，再次手术的切除率会降低。在Froelich教授研究病例中，第一次手术患者中，完全切除率达到74%；之前已经手术过的患者，再次手术完全切除率只能达到32%。而放射治疗后再次手术也非常困难，因为手术的闭合是一个很大的挑战，如果患者在之前接受过放射治疗，即使使用皮瓣也无法总是有效。且还有一个值得注意的问题，颅底脊索瘤患者内镜手术后可能出现的脑脊液漏问题。

鼻内镜经鼻入路治疗脊索瘤案例一则

一名40岁脊索瘤男士，神经系统检查正常，既往无病史，颈痛病史2年。Froelich教授为其经鼻神经内镜全切除后（图1），无神经功能缺损，无肿瘤残余，无其他并发症，这对于术后长期生存效果有极大意义。目前，他正在接受后续的质子放疗。

图1，术前术后影像资料对比，术前（红色箭头）：图A、B显示了下斜坡及齿状突可见中线占位病变，影像学表现为脊索瘤侧伸有限。术后（蓝色箭头）：图C、D显示了用于闭合瘤腔的脂肪移植物，没有肿瘤残留。术后MRI显示完成了肿瘤全切除。术后患者无神经功能缺损。病理检查显示为典型脊索瘤。 

术中情况：

术中通过磁共振成像(MRI)监测术后神经功能缺损和术后肿瘤大小情况。在双鼻孔入路，鼻内窥镜下以30度和45度角行。随后，制作一个心形皮瓣，钻取斜坡以暴露病变(图2)。在初始减压后，轻轻钻取C1环以到达齿状突内及周围的肿瘤，并进行完整切除。

图2：内镜鼻内入路手术技术示意图。(A)显示手术路径(蓝色箭头)，以及在鼻咽上部(蓝月牙)形成的心形皮瓣的位置。这张图强调了需要有角度的内窥镜进行更好的术中视野暴露（黄色半透明三角形）(B)为轴向视图，(C)显示了为获得心形皮瓣而进行的切口的术中内窥镜视图，如本例中所用，(D)为冠状视图。(B和D)显示了术后图像分析的结果，在此过程中，Froelich教授对进行骨磨除的部位进行了分段(蓝色)，并将其投影到患者的术前CT扫描上。注意，除了下斜坡外，C1环的上部分也被轻微钻孔以到达齿状突的肿瘤。

颅颈交界处扩大经鼻入路内镜手术需要注意哪些？

首先，你要注意到鼻内的病状，比如结痂、嗅觉丧失、臭味；

其次，教授认为有些腭咽功能不全是被低估的，比如鼻音、鼻塞、吞咽障碍等。

还有，咀嚼困难、听力障碍，中耳炎

因为很多神经外科医生或以为这些对患者来说是没有必要考虑的。但是必须明白放疗后患者状态会变得更糟，这可能会使患者的症状在治疗期间和之后变得更严重。所以内窥镜鼻内入路很好，但它也有一些缺点。比如，每次从侧面入路，都可能增加手术对颅神经、外展神经、副神经、对颈内动脉造成损伤的风险，这些在手术中是很难确定的。每次你打开硬脑膜，脑脊液漏发生率也可能会增加。另外切除率也会受到影响。因此，鼻内镜手术对于神经外科医生的要求也是极高，如何在内镜微创的情况下，全切病变，且不对患者造成额外的伤害。

六、如何才能降低患者的手术并发症率呢？

首先，需要提高硬脑膜的闭合；闭合仍然是鼻内窥镜手术的一大挑战，应该尽量降低操作的侵入性，回到内窥镜使用的真正意义上来。要尽量深入检查到角落，即使是偏远、折角的位置，避免使用不必要的宽通道，因为如果我们把所有东西都切除到鼻子里，内窥镜的意义何在。我们还需要考虑使用内窥镜的入路选择，这对脊索瘤很有帮助，但肯定不适用于所有的脊索瘤患者。神经内镜联合显微镜手术手术中，内窥镜是一种工具，你也可以用它来进入深层区域，看到后面的角落。

1、改善硬脑膜闭合

对于硬膜的闭合，Froelich教授采用了各种技术，Multilayer、Gasket-seal，用过缝合线以及各种各样的产品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在闭合脑脊液漏的问题上需要足够关注颅内压。如果不能很好的控制颅内压，颅内压升高，必须想办法进行闭合，CFS会迫使他闭合，所以控制颅内压，无论是用腰椎管引流，还是用腰椎管上的分流管，或是用位置来控制都是非常重要的。在大多数案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。术后重点控制颅内压，以降低脑脊液漏的发生率，Froelich教授认为这是术后避免脑脊液漏最重要的方面之一。

3F脂肪技术- Naples , ITALY

1、脂肪填充

2、皮瓣闭合

3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压

2、微创手术入路：筷子手法可以有效保护鼻内解剖结构

为了减轻手术入路的侵入性，Froelich教授正努力做到微创，因为这正是内窥镜的真正意义所在。在经鼻入路神经内镜手术过程中，大多数中国神经外科医生都是用左手手持神经内镜，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，双极电凝等。如果需要精细操作，可能需要助手帮助拿着吸引器或神经内镜，甚至双人四手操作。由于鼻腔空间有限，如果助手操作不熟练或配合不默契，经常会出现鼻腔内器械“打架”等情况。为了解决这个问题，Froelich教授发明了一种“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，真正做到“人镜合一”，术者操作手是可以灵活旋转吸引器。目的是保护鼻内解剖结构，操作中主刀医生并没有拿这内窥镜，是鼻内结构在支撑内窥镜。只用集中注意力在吸引器的操作上，这样就能使用单鼻孔技术，可以在鼻内精确的控制操作。因为通道通常很狭窄，如果内开孔太大，这个方法就不管用了，这个技术是基于很窄的操作空间。

角度范围和弯曲仪器：在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落。

图：筷子技术

3、手术入路选择

在脊索瘤的治疗中，入路的选择是最重要的。手术入路选择占比：经鼻内镜手术，46%；外侧经髁入路，22%；前外侧入路，20%；经口入路，9%；联合岩后入路，5%；颞下入路，2%。

颅颈交界处的手术入路选择

内窥镜鼻内入路对斜坡病变的处理时很好的，对于颅颈交界处的入路有多种选择，不仅仅是内窥镜。鼻内入路、前外侧入路、经髁入路、后入路、远外侧入路等。在选择手术入路时，必须仔细考虑这种生长缓慢的肿瘤及其所有延伸部位的精确定位，以确保有效和安全的肿瘤切除术。对于颅颈交界处的这类肿瘤，大多需要经颅入路或者联合入路进行治疗，这类肿瘤切除更加复杂，完成如此复杂的切除手术更有挑战性，内镜方法存在局限性。

图：颅颈交界处的手术入路选择

鼻内入路的局性：

存在的局限性主要是因为肿瘤位置很低，这是鼻内入路的下限，位置很深。在下斜坡的病变，经鼻入路外侧限制的解剖标志是舌下管、咽鼓管和颈内动脉。在此外，硬腭也决定了经鼻内镜手术的到达方向越下，手术空间越小，尤其是侧方病变。事实上，在通过经鼻内镜手术对以颅颈交界区为中心的病变进行次全切除时，即使使用角度内窥镜，肿瘤残留也经常出现在外侧野。作为一个实用的经验法则，当考虑经鼻内镜手术或远外侧入路时，在术前影像学上确定肿瘤是否有舌下神经管以外的外侧是否有肿瘤侵犯是非常重要的。

对于治疗颅颈交界脊索瘤，如果你要使用内镜，你要牺牲正常的组织，你需要取出粘膜、肌肉、有时甚至是鼻甲；还对血管结构造成风险，尤其是颈内动脉和副神经；同时，如果你打开硬脑膜脑，脊液漏的风险也是相当高的。

因此，选择好的入路是非常重要的，内窥镜只是一个工具，它对于某些适应症来说是好的，但不是对所有情况都合适。一些情况下可能需要神经内镜联合显微镜手术治疗。

神经内镜联合显微镜手术治疗案例一则

年仅37岁的X女士不幸被确诊为颅颈交界区脊索瘤，多次手术以及化疗后，还是复发了，肿瘤地蔓延至大脑斜坡、椎动脉、岩尖、脑干等复杂又关键的区域。难度大、风险高、治愈率低。Froelich教授最终为其成功手术，术后2年随访肿瘤未复发。

Lariboisiere大学医院的核磁共振成像（MRI）检查显示，肿瘤位于下斜坡，并向周边广泛延伸，右侧C1和C2、岩尖水平均见有肿瘤，右侧椎动脉被肿瘤包绕，脑干受压迫（►图1）。CT扫描也显示骨质广泛的肿瘤浸润。

图1：内镜下鼻内镜入路前的术前影像。

面对如此中线肿瘤向侧方广泛侵犯的肿瘤，单一的手术入路已经无法满足手术目的，Froelich教授及时调整治疗策略，采用分阶段治疗策略，对中线为主的肿瘤使用经鼻内镜手术，然后在内镜辅助（EA）下进行远侧开颅处理延伸至侧方的肿瘤。经鼻内镜手术和传统开颅术的创造性结合可以提供更广泛和更安全的切除，尤其在这样疑难的抢救性手术中。

第一阶段：经鼻内镜入路

考虑到病人以前接受过经鼻内镜入路手术，且在颅底重建中使用了鼻中隔皮瓣，因此很难在硬膜内和硬膜外间隙之间以及通过粘连性瘢痕获得清晰的解剖剥离平面。因此，在手术开始时取对侧鼻中隔皮瓣，以确保充分闭合（►图2）。术中，正如预期，硬脑膜高度纤维化。肿瘤浸润硬脑膜，沿硬脑膜骨膜层切除。术中观察到轻微的脑脊液漏，用脂肪移植和切取的鼻中隔皮瓣进行多层缝合防治脑脊液漏（►图2）。 

图2：术中30度内窥镜下的术中照片。（A和B）左中鼻甲切除术后取鼻中隔皮瓣，皮瓣保存在左上颌窦内。（C）牺牲右翼管神经，转位蝶腭神经节，扩大手术通道。（D） 切开鼻咽后壁，以暴露枢椎齿状突。（E） 在斜坡钻孔后，将位于硬膜外的肿瘤切除。（F） 显露颈内动脉前、中侧面后，使用带角度器械切除位于颈内动脉后部和斜坡之间的肿瘤。（G）为避免脑脊液漏及纤维面硬脑膜内剥离，仅切除硬脑膜外的肿瘤。在既往的内镜经鼻内入路中使用的阔筋膜保护完好。（H） 移植腹部脂肪和使用胶原蛋白海绵水密缝合硬膜，关闭硬膜。（I）使用鼻中隔皮瓣重建鼻中隔，并用硅胶片固定。

该阶段手术后，X女士没有出现新的神经功能缺损、颅神经功能障碍或脑脊液渗漏，正如预期的那样。

图3，鼻内镜下肿瘤切除术后影像学检查（第一阶段术后）。显示脑干充分减压，正中中线部分肿瘤切除，其他在枢椎齿状突、C1侧方和硬膜内残留肿瘤等待第二阶段开颅手术切除（A-D）（绿色箭头）。

第二阶段：经颅远外侧入路后路固定

第二个开颅手术阶段安排在第一次经鼻内镜手术后1个月。这两个手术阶段之间相对较长的间隔意味着脂肪移植的炎症愈合和鼻中隔皮瓣的修复。以避免在接下来的开颅手术中会有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被破坏的风险，并导致意外的脑脊液漏。定期的内镜复查证实，3周后皮瓣固定良好，无内镜手术并发症。因此，在第一次干预治疗后1个月，采用远外侧入路治疗侧方参与肿瘤。

肿瘤切除后，进行C0-C1-C2后路固定。两个阶段的病理检查均证实先前诊断脊索瘤，Ki-67指数为10%。术后病程平稳，病情稳定。术后几个月，患者抱怨耳朵疼痛，伴随着中耳积液消退症状好转。术后MRI显示肿瘤次全切除，对侧C1椎弓根仅有少量脊索瘤残留（►图4）。在接下来的几个月内进行辅助质子治疗（总剂量70.2gy），术后随访2年未见肿瘤进展迹象。

图4：第二阶段远外侧入路开颅肿瘤切除术后影像学表现。（A-D）MRI T2 WI显示整个分期手术的脊索瘤完全切除，在发现轻微的残留肿瘤（A图红色圆圈）。X女士随后接受了质子治疗。X偏（E）和CT（F）检查显示经后路手术椎体固定稳定。

内窥镜联合显微外科手术的优势：

虽然鼻中隔皮瓣有助于减少脑脊液漏的发生率，但找到解剖标志点并沿适当平面解剖要比在初次手术案例中更困难。此外，在上述病例中，硬脑膜在先前的鼻内手术中被打开，再次术后脑脊液漏和致密蛛网膜粘连的风险较高。在鼻内镜下，只有硬膜外和肿瘤的内侧部分被切除，随后通过远外侧入路，硬膜内脊索瘤植入物在显微镜下被小心翼翼地切除，没有神经系统并发症，降低了脑脊液漏的风险。内窥镜手术的优点是扩大了手术入路范围，并允许在显微镜盲点中显示肿瘤及组织结构，使用内窥镜位于脑干前部和内侧的肿瘤被成功切除。

七、Froelich教授解读脊索瘤未来治疗方向

图：Froelich教授脊索瘤基因分子检测相关研究

总的来说，脊索瘤非常罕见。在欧洲，每年大约有150例颅底脊索瘤和颅颈交界脊索瘤。这是一个典型的能够从治疗中受益的肿瘤，但未来的治疗不是手术，也不是放疗，这些肿瘤的未来是靶向治疗。我们现在有一个研究项目正在进行，研究每个患者的基因突变，我们为每个病人做外显子测序来测试和模拟他们对药物依赖。从疾病起始就关注突变，对未来的治疗是有益的，相信至少能为未来5到10年的治疗提供参考依据。

参考资料：Froelich教授脊索瘤演讲翻译来自神外资讯