眩晕学习笔记（四十一）最近两例前庭神经炎患者的诊治体会

虽然前庭神经炎为前庭周围性疾病，但收入神经内科的不少，大多数为急诊收的。前庭神经炎诊断说简单也简单，一般患者表现为突发的持续性眩晕/头晕伴行走不稳，恶心、呕吐等急性前庭综合征表现，前庭症状持续时间长，一般＞24小时，无耳部不适（耳鸣、耳闷胀、听力下降）症状，无神经系统缺损的症状和体征。一般查体可见单向水平或水平旋转眼震，患侧甩头试验阳性，踏步试验向患侧偏斜，加之头颅核磁共振未见新发脑梗死或出血病灶，给予激素治疗好转，基本支持前庭神经炎诊断（以上特征为典型患者，但实际不典型患者也不少）。如果能做眼震电图证实单侧半规管功能减退更好。但说难也难，难就难在及时识别缺血性脑卒中患者，其他像慢性前庭综合征即使误诊，短期也不会带来很大伤害，但后循环卒中则随时可能出现症状变化，危及生命。临床中印象最深的一例，50余岁中年男性，突发头晕来诊，就诊时下午2点，当时头部CT未见异常，当晚约22点时患者突然出现意识障碍，在意识丧失前主要表现为较烦躁，复查头部CT可见双侧小脑大面积脑梗死，脑疝了，最后患者死亡。像这样子的恶性脑卒中一旦漏诊，结局非常可怕。为了能第一时间识别良恶性头晕/眩晕，多年来国内外专家没少想办法，主要是通过病史询问和查体入手，看是否有什么特异性体征能及时区别良恶性头晕，所以有了广为人知的HINTS检查。不过HINTS的推广存在很多问题，比如操作者手法问题，比如急性期患者晕吐严重能否配合甩头的问题，及在国内医疗环境下如果患者在甩头过程中突然出现意外情况家属是否接受等问题（比如后来发现患者是夹层，会不会倒吸一口凉气呢）。

我们医院里眼震电图属于耳鼻喉科管理，神经内科患者要预约眼震电图至少1周后，很多患者等不及做眼震电图就出院了。所以前庭神经炎的诊断主要是靠病史、查体和治疗效果，原来还挺信任头核磁的，这半年医院开始做脑干小脑薄层扫描核磁共振，发现确实有漏诊的，尤其是延髓病变、孤立性前庭神经核病变以及内侧纵束病变。普通3.0T平扫核磁易漏诊（也可能有的是因为发病48小时内头颅核磁共振不显影），因也不能及时得到眼震电图的支持，所以近半年但凡有两个以上脑血管病危险因素的老年患者，临床和体征符合前庭神经炎表现，我还是会在患者入院3-4天时复查个后颅窝薄扫核磁共振进一步除外后循环卒中，到目前为止收集了10余例患者，有1例孤立性前庭神经核梗死的患者是后来通过薄扫核磁共振发现的。唠叨许多，下面分享两例最近收治的前庭神经炎患者，发现看似简单的病例也有不简单的地方。

病例一介绍如下：患者，男性，48岁，主因“头晕1天”入院。

患者1天前无诱因出现头晕，无视物旋转，伴恶心、呕吐，伴行走不稳，无耳部不适，无肢体麻木无力等神经系统缺损的症状，头晕持续不好转，就诊于我院急诊。

既往有高血压10余年，平时口服“尼莫地平”降血压治疗。10余年前行脑垂体瘤手术，具体不详。

入院查体：双眼可见右向水平III度眼震，平滑追踪及扫视阴性，左侧甩头试验阳性，头向左侧歪斜。闭目难立征阳性。踏步试验左偏。余神经系统查体无阳性体征。

诊断考虑为前庭神经炎，完善头颅核磁共振未见新发脑梗死病灶，给予激素抗炎、B族维生素营养神经，并指导床边前庭康复，患者症状逐渐好转，至发病第5天已无头晕表现，查体见右侧水平细微I度眼震，左侧甩头试验阳性，无头歪斜。患者要求出院，出院诊断为前庭神经炎。

该患者较年轻，且入院时头晕专科查体符合前庭神经炎表现，头核磁未见新发梗死灶，经激素治疗后明显好转，因为对诊断很自信，所以该患者未复查后颅窝薄扫核磁共振，出院时仅给予口服激素快速减量、B族维生素及倍他司汀口服，并调整口服降血压药物，出院后血压在140/85mmHg左右。这例患者是否到此结束呢，当然不！在患者出院第8天时突然再次出现头晕，伴行走不稳，右侧肢体麻木不适，遂再次就诊于我院急诊，查体示双侧凝视诱发眼震，因未收到自己科室，其他体征不详，此次行后颅窝薄扫核磁共振提示延髓内侧线性梗死。头颈部CTA显示左侧椎动脉V4端局部未见明确显影。

原来很相信这个诊断，患者出院后8天出现新发脑梗死，如此短时间内两次头晕，用神经科爱用的一元论来考虑问题，不得不怀疑第一次诊断，但反复回想患者当时眼征，确实符合前庭神经炎表现且治疗效果好，翻看第二次头晕的薄扫核磁也未见T2/FLAIR有既往相关病灶，也可能就是二元论。不过对于头晕患者还是得随访，不断总结经验，总有患者超出想象。

第二个病例也是诊断前庭神经炎，不过眼震有些变化。原认为前庭神经炎眼震就该是固定的单向眼震，但真是这样子吗？

病例二：患者女，59岁，主因“头晕1天，加重8小时”入院。

1天前无明显诱因出现阵发性头晕，视物旋转，无恶心、呕吐，每次持续数十秒钟缓解，共发作8次，发作与体位无关，发作间期感头晕不适，晕车感，未在意，未诊治。8小时前患者感头晕较前加重，为持续性头晕，视物旋转，不敢睁眼，伴恶心、呕吐，行走不稳，无肢体麻木无力等神经系统缺损症状，无耳鸣、耳胀等不适，无头痛，症状持续不好转，来诊。（注意这个患者病史，起初是发作性头晕，前庭神经炎患者也不全都是一发病就达高峰的）

既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无头痛、头晕病史。

入院头晕专科查体：双眼可见左向水平略旋转眼震，为III度眼震，平滑追踪及扫视均阴性，右侧甩头试验阳性，OTR阳性，双耳听力粗测正常，闭目难立征阳性，踏步试验偏右侧。其他神经系统查体无阳性体征。

入院诊断为前庭神经炎，入院后完善头颅核磁共振未见异常。给予激素抗炎、B族维生素营养神经及改善循环等治疗。患者病情逐渐好转，入院第四天头晕较前明显减轻，行走略感不稳，入院第四天查体可见右向水平眼震（入院前三天均为左向水平眼震，经治疗后每天观察眼震方向无改变，眼震强度逐渐降低），眼震幅度较小，I度眼震，甩头试验阴性。因眼震变向，故复查了后颅窝薄扫核磁共振仍未见异常。继续给予激素逐渐减量并指导行前庭康复训练，后患者头晕逐渐改善，无新发不适症状。电话随访恢复好。（附带视频，为了不露脸视频比较短）

此视频仅专业人士可见

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该患者诊断为前庭神经炎，发病前三天均为左向眼震，发病第四天查房可见右向眼震，眼震反向，查阅相关文献考虑为恢复性眼震，恢复性眼震临床报道较少，考虑与中枢代偿有关。关于恢复性眼震机制较复杂，涉及前庭神经核内I型神经元核II型神经元的相互作用，此篇不再详细介绍，下面是主要参考的巴拉尼协会的眼震和眼震样运动的文献，简述一下恢复性眼震的相关内容。