dxy logo
首页丁香园病例库全部版块
搜索
登录

五一节献礼:急性缺血性卒中静脉溶栓后介入治疗相关指南推荐

发布于 2022-05-01 · 浏览 5459 · 来自 Android · IP 陕西陕西
这个帖子发布于 3 年零 14 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
icon石南419 推荐

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

推荐意见:

(1)遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则,静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐,A级证据)。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征,应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗(I级推荐,A级证据)。

(2)对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(Ⅱ级推荐,C级证据)。

(3)缩短发病到接受血管内治疗的时间,有利于显著改善预后,在治疗时间窗内应尽早实现血管再通,不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓(I级推荐,B级证据)。

(4)推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗(I级推荐,A级证据)。

(5)对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者(I级推荐,A级证据)、距最后正常时间6—16 h(I级推荐,A级证据)及距最后正常时间16~24 h者(Ⅱ级推荐,B级证据)],经严格临床及影像学评估后,可进行血管内机械取栓治疗(参见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介人诊疗指南2018))。

(6)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐,B级证据)。

(7)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓,虽目前有在发病24 h内使用的经验,但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐,C级证据)。

(8)对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者,进行补救性动脉溶栓(发病6 h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(9)紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实,应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐,C级证据)。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018

血管内治疗:

(1)发病6 h内,符合以下标准时,强烈推荐机械取栓治疗:卒中前mRS 0~1分;缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起;年龄 ≥18岁;NIHSS评分≥6分;ASPECTS评分≥6 分(I级推荐,A级证据)。

(2)有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗,当符合静脉rt-PA溶栓标准时,应接受静脉溶栓治疗,同时直接桥接机械取栓治疗(I级推荐,A级证据)。

(3)静脉溶栓禁忌的患者,建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案(I级推荐,A级证据)。

(4)距患者最后看起来正常时间在6~16 h 的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时,强烈推荐机械取栓治疗(I级推荐,A级证据)。

(5)距患者最后看起来正常时间在16~24 h 的前循环大血管闭塞患者,当符合DAWN研究入组标准时,推荐使用机械取栓治疗(Ⅱa级推荐,B级证据)。

(6)进行机械取栓时,DPT时间在90m以内,到院至再通的时间在120m(Ⅱa级推荐,B级证据)。

(7)推荐首选支架取栓装置进行机械取栓(I级推荐,A级证据);也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置(Ⅱb级推荐,B级证据)。

(8)机械取栓后,再通血管存在显著狭窄时,建议密切观察,如狭窄>70%或狭窄影响远端血流(mTICI<2b级)或导致反复再闭塞时,可以考虑血管成形术[球囊和(或)支架](Ⅱb级推荐,B级证据)。

(9)大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者,可以考虑在发病6 h内(DPT)进行 机械取栓治疗(Ⅱb级推荐,B级证据)。

(10)大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大 脑后动脉闭塞患者,可以考虑在发病6 h内(DPT)进行机械取栓(Ⅱb级推荐,C级证据)。

(11)发病6~24 h的急性基底动脉闭塞患者,可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓;或按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验(Ⅱb级推荐,B级证据)。

(12)发病24 h以上大血管闭塞患者,机械取栓的获益性尚不明确(Ⅱb级推荐,C级证据)。

(13)卒中前mRS评分>1分,ASPECTS评 分<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑 中动脉M1段闭塞的患者,可以考虑在发病6 h内(DPT)进行可回收支架机械取栓,需要进一步随机试验证据证实(Ⅱb级推荐,B级证据)。

(14)在机械取栓过程中,建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌注,以提高临床良好预后率 (I级推荐,A级证据)。

(15)缩短发病到血管内治疗再灌注时间与更好的临床预后密切相关,推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管,以早期恢复血流(mTICI 2b/3级)(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(16)在机械取栓过程中,推荐结合患者情 况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高 血管开通率(Ⅱa级推荐,C级证据)。

(17)在机械取栓过程中,可以考虑对串联病变进行血管内治疗(Ⅱb级推荐,B级证据)。

(18)急性缺血性卒中患者血管内治疗时,推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他 临床特征个体化选择麻醉方案,尽可能避免取 栓延误(Ⅱa级推荐,B级证据)。

(19)急性缺血性卒中血管内治疗应 由多学科团队共同决定达成,包括至少一名血 管神经病学医师和一名神经介入医师,应在经 验丰富的中心实施(Ⅱa级推荐,C级证据)。

(20)机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施,以使再灌注血流达到 mTICI 2b/3级(Ⅱb级推荐,B级证据)。

(21)机械取栓时,可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(Ⅱa级推荐,B级证据);发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中,不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,严格筛选后实施动脉溶栓是合理的(Ⅰ级推荐,B级证据)。

患者筛选及评估推荐疗方案推荐:

(1)实施血管内治疗前,尽量用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(I级推荐,A级证据)。

(2)发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h 内NIHSS评分≥7分时,提示存在大血管闭塞 (Ⅱa级推荐,B级证据)。

(3)无肾功能不全病史的患者,怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时,行CTA检查无需等待肌酐检测结果(Ⅱa级推荐,B级证据)。

(4)发病6 h内,推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞,可不进行灌注成像检查(I级推荐,A级证据)。

(5)适合机械取栓的患者,颅内血管影像检查的同时行颅外颈、椎动脉的筛查是合理的(Ⅱa级推荐,C级证据)。

(6)大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死面积>1/3大脑中动脉供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术筛选患者,与血管内治疗功能性预后相关(Ⅱa级推荐,B级证据);梗死核心较大,但当与缺血半暗带错配较大时,取栓治疗可能是获益的(Ⅱb级推荐,C级证据)。

(7)距患者最后看起来正常时间在6~24 h的前循环大血管闭塞患者,推荐进行CTP、MRI DWI或PWI检查,帮助筛选适合机械取栓的患者,但是必须符合RCT证实的能带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓治疗 (I级推荐,A级证据)。

(8)决定是否进行血管内治疗时,可以考虑参考脑侧支循环代偿情况(Ⅱb级推荐,C级证据)。

(9)高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(I级推荐,A级证据)。

个人经验总结():大面积脑梗死、心源型脑栓塞,临床症状较重(瘫痪较完全、甚至意识障碍者),血栓负荷大,静脉溶栓大都效果不佳,需积极影像学评估(CTP、PWI、多模核磁、MRI DWI-FLAIR)后行介入取栓治疗。

小卒中(NIHSS≤3分)临床症状较轻(纯运动性轻偏瘫、纯感觉性障碍、单纯失语等)不一定是小血管病变,血栓负荷不一定小,静脉溶栓后症状波动、进展者,需积极影像学评估(CTP、PWI、多模核磁、MRI DWI-FLAIR)后行介入取栓治疗。

分水岭性脑梗死其发病机制为低灌注-栓子清除率下降,静脉溶栓效果不佳,溶栓后症状波动、进展者需积极影像学评估(CTP、PWI、多模核磁、MRI DWI-FLAIR)后行介入取栓治疗,DSA发现多为近端大血管原位狭窄继发血栓形成,取栓后必要时支架植入解除原位狭窄,恢复再灌注。

纯属个人归纳,以上仅供参考,不妥之处请站友指正!

最后编辑于 2022-05-01 · 浏览 5459

5 175 15

全部讨论0

默认最新
avatar
5
分享帖子
share-weibo分享到微博
share-weibo分享到微信
认证
返回顶部