血管活性药物应用

血管活性药物通过调节血管舒缩状态，改变血管功能、改善微循环血流灌注，影响心脏前、后负荷，而达到抗休克目的。

临床上常将此类药物主要用于改善血压、心脏排出量和微循环。

由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者。

血管活性药物作用机理

1.血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素等受体而发挥作用

2.这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类肽类化学物质激活

3.激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及亲和力状态

血管功能调控

α1受体：主要在血管上，激动后使血管收缩血压升高，增加心脏后负荷而减少血流量，反射性减慢心率；

α2受体：主要分布在冠状动脉、肾动脉，增加脑部和冠脉血管的灌注压；

 β1受体：主要在心脏，正性肌力作用（心缩力加强，心率加快，传导加速，自律性增强）。

β2受体：存在于支气管、子宫、肠道和血管平滑肌，刺激之后可以引起肌肉松弛，冠状动脉，骨骼肌及肝脏血管舒张，支气管扩张、肠道蠕动减慢。

 正常心脏含有β1和β2受体，比例大概是3：1。严重心衰的时候β1比例下调，比例可以变成3：2。

多巴胺受体：兴奋可致血管扩张；

DA1激动选择性增加肾脏和肠系膜血管扩张；

DA2激动引起交感神经末梢释放去甲肾上腺素，抑制催乳素和防止恶心；

DA1和DA2同时激动可以减弱肠蠕动而诱发肠梗阻。

肾上腺素 心肺复苏首选药物

药理作用：对α和β受体均有较强的激动作用

    α受体：激动引起皮肤、黏膜、内脏血管收缩；

    β受体：激动引起冠状血管扩张、骨骼肌、心肌兴奋、心率增快、支气管平滑肌、胃肠道平滑肌松弛。

 心肌、外周血管阻力↑兴奋性↑→HR↑心排量↑→冠脉脑血流↑灌注压↑→改善心肌缺血→ 利于心脏复跳 对血压影响与剂量有关，常用剂量收缩压升高、舒张压不升或略降；大剂量使用时收缩压、舒张压均升高。

适应症：支气管痉挛所致严重呼吸困难；过敏性休克；心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。

用  法: 1.抢救过敏性休克：皮下注或肌注0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg缓慢静注 (0.9%N10ml) 。

      2.抢救心脏骤停：静脉推注1mg，重复应用。

      3.治疗支气管哮喘：皮下注射0.25～0.5mg，3～5分钟见效，但仅能维持1小时。

强效的正性肌力药物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，也有明显的致心律失常作用，作用于小动脉及毛细血管具有极强效的缩血管作用。

对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。

心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药。

性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化而失效。

去甲肾上腺素 肾上腺素中去掉N-甲基形成

药理作用：肾上腺素受体激动药。是强烈的α受体激动药，对β受体几乎无作用。

   通过激动α受体，可引起血管极度收缩，使血压升高，冠状动脉血流增加；

    适应症：用于各种原因引起的低血压，急救时补充血容量的辅助治疗，使血压回升，暂时维持脑与冠状动脉灌注，直到补充血容量治疗发生作用；心跳骤停复苏后血压维持。

用法：开始8-12μg/min，调整滴速以达到血压升到理想水平；维持量2-4μg/min。

注意事项：  

与血管扩张剂合用，保留β1受体的激动作用同时抵消α受体激动作用；

药液外漏可引起局部组织坏死；

由于强烈的血管收缩可使重要脏器血流减少，肾血流锐减后尿量减少，组织供血不足导致缺氧和酸中毒；

持久或大量使用时，可使回心血量减少，外周血管阻力升高，心排血量减少；

注意静脉输注时沿静脉路径的皮肤是否发白、局部皮肤有无破溃，紫绀、发红等；

可出现心律失常，血压升高后可出现反射性心率减慢；

过量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐；

肾上腺素VS去甲肾上腺素

血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素对心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，是因为作用于心肌和血管平滑肌细胞膜上的受体，结合能力不同。

 肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体。临床常作为强心急救药。 

去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β受体作用较弱。临床常作为升压药应用。

异丙肾上腺素

药理作用：β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几无作用。

      β1受体，使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速，心输出量和心肌耗氧量增加。

     β2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，总外周阻力降低。

      其对心血管作用：收缩压升高，舒张压降低，脉压差变大。

适应症：1.心源性或感染性休克；2.完全性房室传导阻滞、心搏骤停。

用  法：剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得理想的效果。药理效应。

异丙肾上腺素可诱发心律失常；增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。

多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体

既有α受体激动作用，又有β受体激动作用，此外还有特异性受体—多巴胺受体1和2的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是浓度相关性。

小剂量：0.5-2ug/kg.min，主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；-------利尿

中等剂量:2-10ug/kg.min，直接激动β1受体对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善；-------强心

大剂量:>10ug/kg.min，激动α受体，外周血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量减少；由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。-------升压

由于增加肾和肠系膜的血流量，可防止由这些器管缺血所致的休克恶性发展。

在相同的增加心肌收缩力情况下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用较弱。

对有心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者尤为适用。

注意事项：  

剂量>5µg/kg·min时，肺动脉高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量；

剂量过大（20~40µg/kg·min）可导致心率过快，内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应；

有指征尽早使用；用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一；

停药前逐渐减量，以防低血压；

加快心率，增加心肌氧耗（可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（可使心排量下降）；

大剂量可引起恶心、呕吐；不可与碱性药物混用（如速尿）

多巴酚丁胺

多巴酚丁胺为多巴胺同系物，要作用于β1受体，对β2及α受体作用弱；

 能直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。

因多巴酚丁胺同时具有正性肌力和扩张外周血管的作用，因此常不会导致动脉压发生明显变化。   如出现收缩压增高10~20 mmHg以上，或心率加快10~15次/分钟以上，应认为过量，宜减量或暂停给药。

增强心肌收缩力较加快心率明显优点，并能加快房室传导。治疗剂量能增加心肌收缩力和心排血量，而对心率影响不大，耗氧量增加亦不多。

与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。

临床上多利用其强心作用。多用于：1．充血性心力衰竭，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2．心脏术后低排高阻型心功能不全。3．急性心梗并低心排量。4．各种原因导致的心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。

用法：2.5-10μg/kg.min，在每分钟15μg/kg以下的剂量时，心率和外周血管阻力基本无变化；  大剂量使用仍产生心律失常。

多巴胺VS多巴酚丁胺

既有血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用

多巴胺：适当剂量时可有选择性血管扩张作用，使休克时血液分配比较合理。在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点。

多巴酚丁胺：对血管具有收缩和扩张的双重作用（与剂量有关），选择性地增强心肌收缩，又无显著的心率增加，用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加极少，在心源性休克合并心衰时优于多巴胺。 

间羟胺 作用与去甲肾上腺素相似

直接兴奋-受体，通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。

较去甲肾上腺素作用弱但较持久；

能收缩血管，升高收缩压和舒张压，增强心肌收缩力，使休克患者的心输出量增加,对正常人无此影响；

对心率的兴奋不很显著，很少引起心律失常；

由于升压作用可靠，维持时间较长，连续给药时，因间接在肾上腺素神经囊泡中取代递质，可使递质减少，内在效应减弱，故不能突然停药，以免发生低血压反跳。

硝普钠

硝普钠是一种速效和短效的血管扩张药。

对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩。

血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降压作用。

血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。

后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻返流。

适用于：1.高血压急症；2.急性心力衰竭。

用法：静脉滴注，0.5μg/kg.min。以0.5μg/kg.min递增，逐渐调整剂量。

    常用剂量3μg/kg.min，极量10μg/kg.min。总量为按体重3.5mg/kg。

注意事项：

长期大量使用：可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭；低血压；氰化物中毒；

避光使用，治疗液应现配现输，注意硫氰酸盐中毒，一般使用不超过72小时；

长期使用者停药逐渐减量，以免出现症状“反跳”；

硝酸甘油

药理作用：松弛血管平滑肌。

硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张；

硝酸甘油扩张动静脉，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。

外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。

扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。

动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。

治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低。

心率通常稍增快，估计是血压下降的反射性作用。

适用于：1.冠心病心绞痛的治疗及预防；2.降低血压或治疗充血性心力衰竭。

用  法：开始剂量：5μg/min，输液泵恒速输入，每3～5分钟增加5μg/min。

注  意：1.头痛：可为剧痛和呈持续性；2.可发生眩晕、虚弱、心悸和体位性低血压；

      3.治疗剂量可发生低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。

禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高、使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者。

血管活性药物还有很多，最近看书整理不对地方多多指正，感谢