深静脉血栓形成的诊断和治疗

  深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE) , DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。

   DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS），显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。

病因和危险因素

DVT的主要原因

 静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

危险因素

临床表现

   急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1-2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。

   血栓位于小腿肌肉静脉从时,Homans征和Neuhof征呈阳性。

 （Homans征）直腿伸踝试验：患肢伸直,足被动背屈时,引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。

 （Neuhof征）压迫腓肠肌试验：压迫小腿后侧肌群,引起局部疼痛,为阳性。

   严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT中最严重的情况,由于髂股静脉及其属支血栓阻塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉受压和痉挛,肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。

   静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。

   慢性期可发展为PTS（血栓后综合征）,一般是指急性下肢DVT6个月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有约20%-55%的患者发展为PIS,其中5%-10%的患者发展为严重的PTS,从而严重影响患者的生活质量。

辅助检查

   辅助检查

血浆D-二聚体测定：敏感性高，特异性差（急性静脉血栓栓塞症的筛查，特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。）

彩色多普勒超声检查:敏感性、准确性均较高,临床应用广泛,是DVT诊断的首选方法,适用于筛查和监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,而对于高、中度可能的患者,建议作血管造影等影像学检查。

CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高。

核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好的显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂，孕妇可用。

静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。

治疗

抗凝：抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂（直接凝血酶抑制剂、Χa因子抑制剂）

(1)普通肝素：剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。 起始剂量为80-100U/Kg静脉注射,之后以10-20U/kg/h静脉泵入，以后以每4-6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT），再做调整，使其延长至正常对照值的1.5~2.5倍。肝素可引起血小板减少症( HIT ),常于应用肝素5d后出现,在使用的第3 ~10 天复查血小板计数,如血小板计数较应用前下降>30%~ 50%,或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至(8-10) ×109/L以下,应高度怀疑,此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊,HIT诊断一旦成立,应立即停用,改为非肝素抗凝剂(如阿加曲班、利伐沙班等)治疗。

(2)低分子肝素(如那屈肝素等):出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药,每次100 U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。

(3)维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值(INR)。治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用,建议剂量为2.5~6.0 mg/d,2-3 d后开始测定INR,当INR稳定在2.0-3.0，并持续24 h后停低分子肝素,继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。

(4)直接Xa因子抑制剂:在国内,利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗,该药的33%通过肾脏代谢,轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。推荐用法:前三周15 mg Bid,维持剂量为20 mg QD。

(5)直接Ⅱa因子抑制剂:阿加曲班:静脉用药,分子量小,能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。

推荐一:早期DVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂,在INR达标且稳定24 h后,停低分子肝素。

推荐二:早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子肝素抗凝,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。

高度怀疑DVT者,如无禁忌,在等待检查结果期间,可先抗凝治疗,然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因子抑制剂。

溶栓治疗：(1)溶栓药物:

       尿激酶最常用,对急性期的治疗具有起效快,效果好,过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血；溶栓剂量现无统一标准,一般首剂4000 U/kg,30 min内静脉注射,继以60-120万U/d,维持72-96h,必要时延长至5-7 d。

        重组链激酶,溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高。

        重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用。

        新型溶栓药物包括瑞替普酶、替奈普酶等,溶栓效果好、单次给药有效,使用方便,不需调整剂量,且半衰期长。

(2)降纤药物:常用巴曲酶,是单一组份降纤制剂,通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成,治疗DVT的安全性高。

(3)溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、胭静脉);全身状况好;预期生命>1年和低出血并发症的危险。

(4)溶栓治疗的禁忌证

① 溶栓药物过敏;

②近期(2-4周内)有活动性出血,包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血;

③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;

④近期有严重的外伤;

⑤严重难以控制的高血压(BP>160/110mmlHg) ;

⑥严重的肝肾功能不全;

⑦细菌性心内膜炎;

⑧出血性或缺血性脑卒中病史者;

⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;

⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。

溶栓方法:包括导管接触性溶栓（CDT）和系统溶栓。

DVT的慢性期治疗

推荐一:对于不伴有肿瘤的下肢 DVT 或 PE ,使用新型口服抗凝药物或维生素 K 拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发 DVT 患者,抗凝治疗3个月;无诱因的首次近端 DVT 或 PE 、复发的 VTE（静脉血栓栓塞症） 患者抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。

推荐二:伴有肿瘤的下肢 DVT 或 PE ,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应使 INR 维持在2.0~3.0,需定期监测。

推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。