主动脉壁间血肿知多少？可能你不知道的误区都在这里面

接上一篇先，先发下主动脉CTA影像

下面来讲下主动脉壁间血肿

首先了解一下急性主动脉综合征的概念，急性主动脉综合征是一组以急性胸痛为主要临床症状且进展性的主动脉病变，包括主动脉夹层、主动脉壁间血肿和主动脉穿透性溃疡三种类型，是危急生命的一种急症，该病误诊率高，死亡率随时间逐渐增加，通常每延迟1小时，死亡率增加2%。该综合征中大约有10-30%患者为主动脉壁间血肿，特殊部位的壁间血肿其凶险性致死率可能远远高于普通夹层。

首先我们来看下主动脉的解剖结构及三种类型的特点。

主动脉壁由内膜、中膜、外膜三层组成，内膜位于最内层，由一层内皮细胞组成，并由内弹力层与中膜分开，中膜为最厚层，由平滑肌细胞和弹性组织组成，外膜位于最外层，包含结缔组织和滋养血管及周围神经（滋养血管是由内皮及平滑肌细胞组成的小血管，为大动脉和静脉的外壁提供氧和血液）。

主动脉夹层和穿透性溃疡就不讲了，看图应该有比较清晰的认识。我们重点来讲一下主动脉壁间血肿。

主动脉壁间血肿最常见原因是主动脉囊性坏死和主动脉壁内滋养血管的自发破裂，故一般没有内膜破口及撕裂内膜漂浮片状物（如本例，所以夹层不一定有破口，这是一个误区）。但亦有少部分壁间血肿是来源于内膜及穿透性溃疡的微小撕裂，此种情况会有小破口，可能需要极其经验丰富人士才能识别。

主动脉壁间血肿同主动脉夹层一样分为Standford A型（累积升主动脉）和B型（降主动脉及以下）。B型占50%-85%，B型中3%-14%可进展为急性主动脉夹层，而A型壁间血肿中有高达88%患者可进展为急性主动脉夹层并具有极高致死率。故一般A型壁间血肿建议尽早手术，B型壁间血肿若没有并发症可先保守治疗。

国际急性主动脉夹层登记数据库中显示，壁间血肿发病人群年龄普遍大于主动脉夹层患者，年龄主要分布在70-90岁之间（本例患者70岁），80%合并有高血压。80%患者以胸痛为主，跟夹层类似，可伴或不伴背痛，极少数可无症状。壁间血肿持续进展可转变为典型夹层、血肿破入心包引起心包渗出甚至心包填塞，破入胸腔纵膈造成胸腔积血、纵膈血肿，累及主动脉瓣造成急性重度返流，累及冠状窦造成急性心肌梗死。研究表明，A型壁间血肿较夹层在环主动脉血肿进展及心包渗出填塞方面有更高的风险，而夹层较壁间血肿更容易进展为主动脉瓣返流及急性冠脉综合征。

为何主动脉壁间血肿更容易造成破裂渗出？如前图所示，主动脉壁间血肿积血主要位于主动脉浅表部位，更靠近主动脉外膜，因而血肿更容易环主动脉持续性进展扩大，出现心包填塞、纵膈血肿、胸腔积血。血肿破裂渗出去向则取决于壁间血肿的部位，心包内部分升主动脉壁间血肿(等同于升主动脉根部）)直接破入心包，心包外部分升主动脉壁间血肿则破入纵膈或胸腔。急性A型夹层患者发生心包填塞比例可占19%，是急性主动脉综合征里最常见死因，合并有心包填塞的患者更容易出现低血压、晕厥、神志意识改变（所以不是所有夹层都是血压高，这也是认识的一个误区）。

主动脉壁间血肿患者中有3.3%的人群可发生急性ST段抬高型心肌梗死。其导致冠脉缺血的机制有两个类型1.不可逆型：(1)内膜撕裂累及冠脉口部（右冠多见）（2）夹层压迫冠脉2.可逆型：（1）撕裂内膜漂浮物阻塞冠脉（2）夹层引发冠脉痉挛（我在网上找到一个视频这里发不了了，我发到下一篇里）。故临床上夹层累积冠脉时患者相关导联可有明显ST段抬高，真的非常有迷惑性。若误诊为急性心肌梗死启动抗栓治疗及冠脉造影，后果当然不堪设想。

关于主动脉壁间血肿的检查及治疗就不讲了，其实真正难的依旧在于诊断，诊断明确了相信谁都知道怎么治或者找谁治。只有对主动脉壁间血肿的机制理论彻底搞清楚了，临床上遇到类似的病例才能迅速诊断避免走向误区，对其凶险性了解清楚了也才能更加提高警惕。

回过头来我们再看上述该患者，70岁男性，长期高血压控制不佳，急性胸痛伴一过性晕厥，入院血压110/70mmHg（相对于平素血压150-160/100-110mmHg其实已经属于低血压），B超提示有升主动脉增宽、心包积液，心电图提示有下壁ST段明显抬高并动态进展，再结合主动脉CTA结果，这时候脑袋里面是不是突然有了清晰的脉络？

我想再次强调下胸痛伴有一过性晕厥的病史，心血管方面急性胸痛通常考虑急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞三大疾病，而伴有一过性晕厥的往往可能是三大急症中的急症。想想什么情况会发生晕厥？无非是血流动力学发生了障碍，这里面当然又包含了一过性低血压、严重低氧血症、夹层撕裂到颈总动脉、恶性心律失常、右冠闭塞累及传导系统出现严重心动过缓传导阻滞、剧烈疼痛诱发迷走反射等情况，哪一样都值得给予最高度重视。我前面分享过一例累及肺动脉主干的大面积肺栓塞的病例即是如此。

再来看下下面的心电图，关于心电图的进展，是心包积血造成的急性心包炎改变还是壁间血肿累及冠脉所致还是两者都有？请大神指点