肺淤血超声检查-心内科医生都应该掌握
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肺部超声 (LUS) 可通过检测 B线来确认肺淤血的存在，B线是源自于渗入肺间质和肺泡的液体。欧洲心血管影像协会 (EACVI) 以及 2021 年欧洲心脏病学会 (ESC) 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南肯定了LUS 在疑似心力衰竭诊断中的重要性。
超声探头
5 MHz 凸型超声探头是最佳的肺实质显影探头，但3.5-5.0 MHz 频率范围的心脏超声探头也能清楚显示胸膜和胸膜下结构，所以有心超的科室可以直接用心超探头做肺部B超。
成像技术
患者可以取坐或者和仰卧位，如果是连续监测，每次患者的体位应保持一致，因为肺部体液会随体位而变化。以腋前线为标志，将胸壁分为四个肺区（前上、前下和侧上、侧下）进行系统性分析。评估胸腔积液可以加做胸后壁，但对于评估肺淤血通常不是必需的。使用凸面探头时，探头可以垂直于肋骨放置，也可以沿着肋间隙放置。但在使用心超探头时，合理的位置是沿肋间隙进行探查。
正常肺部超声表现
在通气正常的肺部超声中，胸膜线将是 LUS 唯一可看到的结构。胸膜线为一条细细的高回声水平线，随着呼吸来回移动（所谓的“肺滑动”），是呼吸周期内脏层胸膜相对于壁层胸膜运动造成的。通常使用（微）凸探头进行垂直探查，可看到上、下各两根肋骨（超声探头后的阴影），胸膜线则位于两根肋骨之间（图1A ）。上下两根肋骨和胸膜线在超声下可形成“蝙蝠征” （图 1B）。也可以看到胸膜线以外的高回声水平线，称为“A 线”（图 1 C）。A 线是一种混响伪影，代表肺中空气含量正常或增多（例如慢性阻塞性肺病）。还应始终尝试定位膈肌的位置，一旦确定了膈肌，就可以与腹腔内器官区分开来（图1D ）。因为空气会引起超声波束的完全反射，所以在正常通气的肺中无法看到肺实质。
异常肺部超声表现
随着肺淤血的增加和通气量的减少，肺密度增加，肺与周围组织之间的声学失配降低。这会产生垂直混响伪影，称之为“B 线”。B 线是边界清晰、类似激光的垂直的高回声伪影，与胸膜线同步移动，从胸膜线开始直达超声屏幕边缘（图 1 E）。正常通气肺的相关肺区中可以检测到1条 B 线，但如果有≥2条 B 线存在，基本上是一种病理征。然而，由于 B 线只是肺通气减少的一种表现，并不是肺淤血的特征。诊断肺淤血，B 线必须是多条（单个扫描区域内有≥ B 线）、弥漫（在多个扫描区域内检测到 B 线）和双侧的。如果B 线仅限于一个或两个区域可能是潜在肺炎或实变的征兆，而不均匀散在分布可能是急性呼吸窘迫综合征或肺纤维化的征兆。
B 线的数量与肺通气损失的程度密切相关。针对减轻肺淤血治疗后，B 线的数量会立即减少，所以 LUS 是利尿剂治疗期间跟踪改善肺淤血很有价值的检查。然后可以进行定量分析和追踪，如果只剩下少数 B 线，可以单独计数，将每个肺区中发现的 B 线数进行汇总，分数表明肺泡间质综合征的严重程度，用于利尿剂治疗后更客观的随访。当 B 线很多时，可以合并成清晰的、高回声的汇合区（图 1 F）。这时候这些“白色区域”占据扫描位置的百分比可以用来做半定量的评估。
除了 B 线，胸腔积液的存在也可能是进行性肺淤血的征兆（图 1D）。尽管 LUS 不能始终准确地检测到胸腔积液的病因，但漏出液（在肺淤血中观察到）始终是无回声的。非常严重的肺淤血、肺水肿或大量胸腔积液压迫肺实质都可以导致广泛的肺通气丧失。在这些患者中，肺部的声窗完全打开，显示出压迫性肺不张（图1D ），压迫性肺不张超声下表现为高回声的组织结构。
结论
LUS 应该是每位心内科尤其是专注心衰领域医生的一项基本技能，可以很容易地通过心超探头进行探查。LUS 可以及时诊断肺淤血（B线），有助于对出现肺淤血的心力衰竭患者进行初始管理和后续随访。
原文
震锋晨读最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1403
