经鼻气管插管，两只鼻孔就在眼前，是选左边还是右边？

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每当要经鼻气管插管时，手握导管面对患者的鼻孔都要犹豫一下：”左边右边看起来没差啊，到底选择哪个呢？"

今天，我们就用科学数据战胜科学，用魔法打败魔法！这是一场选“左”还是选“右”的辩论会。

图1 Parker Flex-tip鼻气管导管

经 鼻 气 管 插 管

经鼻气管插管是在全麻下进行口颌面、耳鼻喉或整形手术时常用的方法，最大的优势就是不妨碍外科医生在的手术视野。

与经口气管插管相比，经鼻气管插管对咽反射的刺激较小，清醒患者往往容易耐受，因此对于反流误吸风险高或头后仰受限的患者，清醒插管也可选择经鼻插管。同时在盲探插管、可视喉镜插管以及纤支软镜插管时，经鼻插管的成功率更高。

然而，它最常见的并发症就是『鼻出血』，由于通过鼻腔段是盲探的，又没有常规进行鼻内镜检查，所以鼻出血发生率从9.6%到70%不等，即使两个鼻孔都是通畅的，其发生率也高达44.4%。

减少鼻出血的方法有很多，包括应用粘膜血管收缩剂，特殊的气管导管（图1），胃管或吸痰管引导以及使用加热软化管，但这些方法都不能完全预防鼻出血。

既然如此，我们只能从鼻腔的解剖结构入手（图2），人体天生就是不对称的，选择更通畅、血管少的鼻孔通过才能从根本上利于减轻鼻出血的发生。

图2 鼻咽部解剖示意图

研 究 结 果

选择那个鼻孔会更好呢？一些教科书主张经左鼻孔插管，因为左鼻腔较大，能减少因导管尖端所致的损伤；一些研究推荐经右鼻孔插管,因为血管少、插管用时短；还有一些研究显示，两侧鼻孔之间的鼻出血发生率没有区别。

最近一篇来自Eur J Anaesthesiol 的meta分析得出结论：两个鼻孔之间的鼻出血发生率有显著差异，双侧鼻孔均通畅时，右鼻孔更适合经鼻气管插管。

此研究的前提是接受全身麻醉的成人患者中，两侧鼻孔都通畅，导管尖端均朝向左侧插入的条件下，比较经左右两鼻孔插管的不同。结果显示右侧鼻孔与左侧鼻孔相比，鼻出血发生率更小、严重程度更低、插管时间更短。

原 因 分 析

一方面，鼻出血通常是由鼻甲或鼻中隔的粘膜撕裂造成的。鼻中隔的粘膜组织比鼻甲的粘膜组织更脆弱，因此更容易受到尖锐导管尖端的损伤。

鼻中隔前下段的『Kiesselbach’s丛』是由鼻中隔后动脉、腭大动脉及唇上动脉和筛前动脉的间隔支供应的浅动脉丛，是鼻腔最常见的出血部位。

当从左鼻孔插入一根尖端朝左倾斜的管子时，更有可能刮伤Kiesselbach’s丛，这是右侧鼻孔置管鼻出血发生率和严重程度发生率低的原因之一。

另一方面，研究显示导管穿过左或右鼻腔所需时间没有明显不同,但经左鼻孔插管的总时间更长，这说明区别不在双侧鼻腔，而在导管通过鼻孔后进入声门这段距离。

这与鼻腔的解剖特征和管尖斜面向左有关。简单地说，当管尖插入右鼻孔，通过鼻腔和后咽时，管尖通常脱位到声门右侧，不完全对准声门，反之亦然。右错位需要逆时针旋转以使管尖对准声门，而左错位通常需要顺时针旋转。

经左鼻孔顺时针旋转时，左侧斜面的管尖更容易被声门周围组织和杓状软骨阻塞，从而阻碍了导管顺利通过声门。此外，由于口腔范围有限和位置较深，左侧的导管脱位使得Magill镊难以辅助。

总之，经鼻气管插管是一项病人耐受性良好且临床有效可行的技术，然而需要长期的练习积累才能更好的掌握。所幸我们大多都是右撇子，不妨在临床上多试试经右侧鼻孔插管。

局 限 性 分 析

这项研究也有其局限性包括

• 所纳入的研究大多是中小规模（样本量n<100）。
• 操作没有设盲。
• 纳入研究中的导管类型和设备不统一。
• 由于研究描述的数据有限，一些有临床意义的指标，包括插管成功率、血流动力学或鼻出血以外的其他并发症没有进行评估。
• 纳入的研究中大多数只招募了气道正常的患者，困难气道的患者经鼻插管更具挑战性，需要更多的关注。

参考文献

[1] Ying-Lun TanM, Zhu-Hao WuM, Bao-Jian Zhao,et al. For nasotracheal intubation, which nostril results in less epistaxis: right or left? Eur J Anaesthesiol 2021; 38:1180–1186.

[2] Dong Ho Park, Chia An Lee, Chang Young Jeong, Hong-Seuk Yang. Nasotracheal intubation for airway management during anesthesia. Anesth Pain Med 2021;16:232-247.