JAMA Internal Medicine心电病例：胸痛患者T波连续变化
心电图病例来自2022年6月28日JAMA Intern Med杂志临床心电图挑战版块——Serial T-Wave Changes in a Patient With Chest Pain
病例摘要
一名50多岁女性患者因洗澡时突发胸痛伴乏力就诊于当地医院急诊科。问诊发现该患者因不熟悉新软件在工作中高度焦虑。既往存在高血压和血脂异常病史，目前服用瑞舒伐他汀和泮托拉唑。当时12导联心电图无明显异常（图A）。由于患者症状未缓解，遂转至我院进一步评估。入院时患者症状消失，心率为72bpm，血压为119/65mmHg，无发热，精神状态良好。此时12导联心电图如图B所示（A图采集后9小时）。
问题：心电图有无明显异常？最可能诊断是什么？
心电图解读和临床诊疗过程
首份心电图（图A）无明显异常。第二份心电图（图B）显示窦性心律（63bpm），V2导联T波双向，V3~V5、I、aVL导联T波倒置。QTc间期（V2导联）为430ms。
约7小时后记录第三次心电图显示窦性心动过缓（58bpm），V2~V6导联进行性T波倒置（比上一次心电图更深，最深达0.5 mV)，伴QTc间期延长至470ms（图C）。
该患者肌钙蛋白水平为0.33 ng/mL（正常值<0.01 ng/mL）。综上，怀疑左前降支（LAD）近端严重狭窄所致急性冠脉综合征（Wellens综合征），遂给予该患者静脉注射肝素和硝酸甘油。冠脉造影显示冠状动脉无明显异常，左室造影显示宽底窄口收缩形态，射血分数为50%，符合takotsubo综合征（TS）。心脏磁共振成像符合TS，不支持心肌梗死或心肌炎。随访1个月超声心动图显示射血分数为60%，室壁运动正常。
讨论
目前临床上熟知的Wellens综合征是指静息型心绞痛患者存在特征性胸前导联ST段和T波改变，提示LAD近端严重狭窄，存在前壁心肌梗死风险。de Zwaan等人后续研究显示这种患者大多数存在可逆性前壁区域性室壁运动异常，反映缺血性心肌顿抑（缺血后心功能减退的延续）。
Wellens心电图改变表现为两种不同模式：A型（24%病例）以T波双向为特征，T波由正向变为负向，常见于V2、V3导联，偶见于V1~V6导联；B型（76%病例）以胸前导联T波深倒置为特征，常见于V1~V4导联，偶尔延伸至V5、V6导联。该患者从Wellens A型（图B）演变为B型（图C，第二天清晨），既往Wellens综合征相关文献对这一演变过程有过类似描述。通常，当患者胸痛消失，肌钙蛋白水平正常或轻度升高时，就会出现特征性心电图改变。
大多数TS患者心电图典型表现是缺血性ST段抬高、T波倒置，或两者兼有，罕见ST段压低。TS特点是心电图随时间而演变，包括进行性T波倒置和QTc间期延长。通常，TS患者T波倒置比典型Wellens综合征更加广泛，提示前者存在广泛心肌损害，后者LAD局限。左室收缩功能恢复后，TS所致T波倒置可能会持续数周，证实缺血性心肌顿抑的存在。肌钙蛋白水平通常中度升高或与左室功能不全严重程度不成比例地轻度升高。
Wellens综合征和TS患者均存在可逆性左室区域性室壁运动异常，反映两种情况下一种常见的心肌顿抑。Wellens综合征的心肌顿抑是LAD短暂性缺血的结果；TS的心肌顿抑可能是短暂性广泛冠脉微循环缺血所致。
急性胸痛、心电图T波倒置和T波双向的其他鉴别诊断应包括心肌炎、心内膜下缺血、心包炎、肺栓塞和吸食可卡因等。约50%心肌炎患者心电图常表现为T波倒置，其病理生理机制是心肌水肿和急性炎症导致心肌细胞复极化不均一。急性心肌炎患者可伴有QT间期延长。T波倒置是一种晚期心电图改变，见于急性缺血和急性心包炎。具体来说，急性心包炎3期（初始症状后2~3周）可出现广泛性T波倒置，可能原因是弥漫性浅表性心肌损伤或广泛性心肌炎。肺栓塞心电图表现包括V1~V4导联T波负向，偶尔延伸至V5、V6导联。前壁心内膜下缺血可能是儿茶酚胺或组胺等介质释放所致。吸食可卡因心电图改变与Wellens综合征相似，因为可卡因诱导冠状动脉痉挛在心电图上可表现为V1~V3导联T波负向或双向。
尽管胸前导联T波双向和倒置被认为是Wellens综合征高度特异性表现，但也可存在于TS患者中，很可能是心肌顿抑的早期心电图表现。此病例强调了连续心电图检查在临床表现为急性冠脉综合征患者中意义重大。
要点
- 近期胸痛患者的心电图T波双向和倒置提示可能存在心肌顿抑。
- 尽管胸痛患者的T波双向被认为是Wellens综合征特异性表现，但也可存在于TS患者中。
- Wellens综合征和TS患者心电图在发病后几小时和几天内都表现出随时间演变的特征。连续心电图记录对正确诊断是必要的。
- 对于胸痛伴T波倒置或双向的患者，应将心肌炎、心内膜下缺血、心包炎、肺栓塞和吸食可卡因纳入鉴别诊断。
文献来源
JAMA Intern Med. 2022 Jun 27. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.2389
