病例病例分享丨肝癌切除术后，生存 29 年的一例

病历摘要

患者男性，32 岁，1992 年 8 月因“右上腹隐痛半年”到本院就诊，经门诊诊断为“原发性肝癌”，收入院，检查 WBC 7.7/L、RBC 4.42/L、PLT 146*109/L；肝功能与生化：ALT 10 U/L、GGT 18 U/L、ALB 43 g/L；乙肝小三阳、乙肝表面抗原 HBsAg(+)； AFP <10 ng/ml。上腹部 CT（平扫+增强）:肝右后叶见一低密度球形肿块，大小约为 85mm，边界模糊.，诊断: 肝右叶肝癌曾破裂出血，胆囊结石，脾肿大。1992 年 8 月 24 日于我院行“右肝 7、8 段切除术”，术后病理提示“肝细胞癌 3 级”，出院后坚持定期复查。

2016 年 11 月 11 日查上腹部 MR（平扫+增强），肝 S4/S8 交界处新见一团块状异常信号灶，大小约为 65mm×56mm，边界尚清，边缘 呈分叶状，影像学诊断: 肝 S4/S8 交界处肿物，考虑肿瘤复发灶。见图 1-1

图 1-1 上腹部磁共振见肝肿瘤复发灶

2016年 12 月 6 日全麻下行肝癌(肝 2、3 段)切除+胆囊切除+胃壁肿物切除+肠粘连松解术，术后病理提示：肝脏肿物镜检为中分化肝细胞性肝癌；胃壁肿物符合胃肠道间质瘤，极低危险度；胆囊镜下:胆囊粘膜慢性炎，门脉旁淋巴结 1 枚未见癌。

2017年 8 月 31 日行上腹部 MR 检查示:肝癌术后，对比 2017.07.20 日 CT，肝脏术区少量包裹性积液， 较前稍减少，肝 S7 结节较前增大，大小约 31mm×27mm，结合病史，考虑肝癌转移，肝硬化、 脾大，肝 S4、S6 囊肿，右肾囊肿，右肺中叶、下叶局限性肺不张，见图 1-2。

图 1-2 上腹部磁共振见肝 S7 结节较前增大，考虑肝癌转移

2017 年 09 月 13 日静脉麻醉 下行肝癌(S7 段)射频消融术，术后继续定期复查。

2019年 12 月 25 日上腹部 MRI 肝 S7 异常信号灶， 考虑消融术后改变，未见肿瘤活性。肝硬化，肝内多发肝硬化结节;脾大。肝脏左缘术区少量包 裹性积液，较前相仿。肝囊肿、右肾囊肿。左下肺结节，考虑转移。

2020年 1 月 3 日胸部 CT 提示肝癌术后复发消融术后:左下肺结节，结合病史，考虑转移可能；肝肿瘤相关抗原测定：AFP 29.16ng/mL。2020 年 2 月 14 日胸部 CT 提示与 20201-3 对比:左下肺结节，考虑转移，较前稍增大。2020 年 2 月于我院胸外科行“胸腔镜下左下肺叶楔形切除术”，术后病理提示：诊断为恶性肿瘤，免疫组化结果符合分化差的癌，但未能明确提示组织来源及分类，结合病史，不除外肝细胞癌转移可能。2020 年 7 月患者复查肝肿瘤相关抗原测定：AFP 46.73ng/mL，影像学未见明显异常。2020 年 11 月再次复查： AFP 610.1 ng/mL，影像学未见明显复发或转移灶。2021 年 2 月开始使用仑伐替尼 8mg QD 治疗。2021 年 3 月复查血象：AFP 1809 ng/mL, 随后加用帕博丽珠单抗治疗（每次 200 mg，3 周一次），2021 年 7 月 23 日查 AFP 2243 ng/mL 影像学未见明显复发或转移征象，继续采用上述靶向药物联合免疫治疗。

病例分析

本病理特征为肝癌破裂出血，行肝癌切除术，生存 29 年。该病例因腹痛就诊于本院，行 CT 诊断肝右叶癌肿曾破裂出血，明确诊断后预计可行手术切除肿瘤，遂行肝癌切除术。术后病理确诊为肝细胞癌，临床分期为 Ib 期。

此后，2020 年发布的中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南指出，对于合并肝癌破裂出血者，如果条件允许，应该尽早手术，可获得较好预后。此病例因腹痛就诊，发现肝癌破裂后尽快进行了肝癌切除术，是该指南的最佳体现。 患者于首次肿瘤切除手术后定期复查监测，无复发生存期长达24年，但术后24年仍出现复发，提示肝癌复发的多中心性。对于复发性肝癌的治疗方法的选择上，可以根据复发肿瘤的特征，选择局部消融、肝移植、再次手术切除、TACE、放疗或系统治疗等。

本例中，上腹部 MR 提示患者复发特征为 S4/8段大小为 6.5cm×5.6cm 单个小病灶复发，未发现大血管侵犯以及肝外转移，具有潜在可根治性，根据 NCCN 指南，适用于再次手术切除、肝移植以及消融治疗方法；但对于直径＞3cm、复发且可切除的肝癌，再次手术切除治疗仍是最为有效的治疗手段。二次手术切除复发肿瘤1年后，患者肝S7段再次出现单个小病灶复发，大小为3.1cmX2.7cm。

根据CSCO 指南，对于复发性小肝癌，射频消融与手术切除预后无明显差异，但射频消融治疗的并发症低于手术切除，所以患者第二次复发后采局部消融是最佳的选择。患者2年后复查发现了单发于左下肺的转移灶且AFP水平较低，手术切除后仍可获得较佳的生存获益。半年后复查影像学无复发征象，但肝肿瘤相关抗原标志物逐步上升，预示肝癌复发或转移可能，但无手术指征，只能采用全身药物治疗。在晚期HCC一线治疗策略中，索拉菲尼和仑伐替尼都有IA类证据证明其有效性和安全性，但对于HBV相关HCC，仑伐替尼具有生存获益优势，因此选择仑伐替尼作为一线治疗。然而4个月后AFP仍持续增高，根据ASCO 年会上公布的帕博丽珠单抗二线治疗HCC的随机、国际多中心的确证性III期临床研究中亚组分析的结果，亚洲人群接受帕博丽珠单抗治疗的OS获益更多，且在2019年ESMO大会报告上，仑伐替尼+帕博丽珠单抗治疗方案的ORR达到了46.3%，mOS高达20.4个月，遂联合免疫药物帕博丽珠单抗进行治疗，目前患者未见影像学复发征象。

病例点评

患者因右上腹疼痛于我院就诊，行 CT 检查诊断肝右叶癌肿占位，最大直径约 8.5cm 曾破裂出血，明确诊断后预计可行手术切除肿瘤，遂行肝癌切除术，术后病理回报。术后未行其他辅助治疗，获得了 24 年无复发生存期，说明肝癌确诊后尽早手术切除，是获得长期生存的重要途径。

患者出院后自 1992 年 8 月至 2016 年 11 月将近 24 年间仍坚持每 3-6 个月返院复查，得以在早期发现肝内复发病灶并及时地治疗，反映了患者良好的依从性与定期复查的关键性和必要性。根据 2021 年发表在 Ann Surg 上的一篇回顾性研究，对于复发性可切除的肝癌或肝转移灶，手术切除都能为患者带去长期生存获益，而对于复发性的小肝癌，射频消融与手术切除预后无明显差异，且射频消融治疗的并发症低于手术切除；本例患者在实行多次手术切除、射频消融治疗后，肝癌特异性肿瘤标志物 AFP 仍出现了升高的趋势，药物治疗作为最后一线的治疗方法，为晚期患者提供了希望，靶向药物与免疫药物的联合治疗方案的有效性和安全性在多项研究中都得到了令人振奋的结果，其中在仑伐替尼联合帕博丽珠单抗的 Ib 起研究中，ORR达到了46.3%，mOS高达20.4 个月，且仑伐替尼+帕博丽珠单抗对比仑伐替尼+安慰剂作为晚期HCC患者一线治疗的安全性和疗效的III期临床研究已经开展。

参考文献

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Hepatobiliary Cancers(Version5.2021)[DB/OL]. http://www.nccn.org.  

2. Chua TC, Morris DL. Exploring the role of resection of extrahepatic metastases from hepatocellular carcinoma. Surg Oncol. 2012 Jun;21(2):95-101. doi: 10.1016/j.suronc.2011.01.005.Epub 2011 Mar 11. PMID: 21397495.

3. Yoh T, Seo S, Taura K, Iguchi K, Ogiso S, Fukumitsu K, Ishii T, Kaido T, Uemoto S. Surgery for Recurrent Hepatocellular Carcinoma: Achieving Long-term Survival. Ann Surg. 2021 Apr1;273(4):792-799. doi:10.1097/SLA.0000000000003358. PMID: 31058698.

4. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南 2020 [M] 北京: 人民卫生出版社, 2020.

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