抢救时肾上腺素是『神药』吗？当严重过敏遇上心碎综合征

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围术期严重的过敏反应会危及生命，多表现为皮疹、严重低血压、支气管痉挛、甚至呼吸心跳骤停。肾上腺素是处理严重过敏反应的主要手段，当出现呼吸心跳骤停时需要进行高级生命支持，包括CPR和肾上腺素。

但是，肾上腺素也不能当万无一失的『神药』，今天就分享一例严重的过敏反应后大剂量肾上腺素应用引起体内儿茶酚胺骤升导致的应激性心肌病--『Takotsubo综合征』（TTS）。

病例叙述

01

术前情况

患者69岁，女，身高156cm，体重105kg，拟在全麻下行腹腔镜子宫内膜癌根治术。

既往有高血压（3级，极高危）、Ⅱ型糖尿病、脂肪肝、乳腺结节。对红花油过敏。

术前心电图示Ⅲ导联和aVF导联为RS型。超声心动图显示左室舒张功能降低，左室射血分数为63%。冠脉CTA示冠状动脉轻度至中度粥样硬化。

02

术中情况

入室后常规行心电图、脉氧、无创血压监测，快速静脉输注乳酸林格氏液500 ml，随后予头孢美唑钠1 g。

予利多卡因70mg，芬太尼150μg，帕瑞昔布40mg，异丙酚170mg，罗库溴铵65mg进行麻醉诱导并气管插管。

诱导后不久血压迅速下降，静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素无明显改善。随后患者颈动脉搏动减弱并无法触及。

开始CPR，同时多次注射1mg肾上腺素，最终血压恢复至100-130/60-80 mmHg，并以1mg /min的速度泵注肾上腺素维持循环。10分钟后发现患者头面部、颈部及躯干出现大量皮疹。

经食管超声心动图显示弥漫性左室收缩功能下降，左室下壁和后壁收缩障碍，右冠状动脉供血的后室间隔收缩大致正常。

自主循环恢复后，心电图示V1-V6导联R波消失，无st段抬高。但患者双侧瞳孔扩大至直径6-7 mm，对光反射减弱。根据该患者情况，考虑可能是抗生素引起的严重过敏反应。

03

术后情况

转入ICU后，仍需大剂量肾上腺素（0.6-1μg/kg/min）和去甲肾上腺素（0.2-0.5μg/kg/min）维持自主循环。

但随着肾上腺素和去甲肾上腺素的用量增加以及乳酸水平的升高，休克情况恶化。TEE示心室收缩功能降低，前间隔收缩障碍，因此使用了VA-ECMO。

术后第1天，患者心电图表现为II、III、AVF、V1-V6导联为QS型，乳酸19.1 mmol/L，血糖28.7 mmol/L, WBC 35.12×109/L, cTnI由11.038升高至27.68 ug/L，考虑可能是发生了Takotsubo综合征。

在VA-ECMO和IABP的支持下，术后第3天停用肾上腺素，术后第4天去除VA-ECMO装置，第5天去除了IABP，第6天cTnI恢复正常，第10天时顺利拔除气管导管使用无创呼吸机，第12天停用去甲肾上腺素，第14天转回普通病房，第17天出院并继续使用阿司匹林。

分析与讨论

什么是Takotsuboz综合征？

Takotsubo综合征（TTS）又称应激性心肌病，与冠状动脉阻塞无明显相关的，以急性短暂性左室收缩功能障碍和心电图改变为特征的严重综合征。

通常是由精神或躯体因素触发的内源性儿茶酚胺急剧释放引起的，有时也与大剂量使用外源性儿茶酚胺有关。

除了儿茶酚胺过量，该疾病的发病机制还与低雌二醇水平、炎症反应、内皮功能障碍和甲状腺功能障碍有关。

TTS的特点和病理生理机制

Takotsubo综合征较其他心脏疾病最明显的特点是可逆性心脏功能不全，并且局部室壁运动异常通常也是短暂的。

在TTS过程中，短时间释放大量儿茶酚胺导致心肌细胞β2-肾上腺素能受体通路由兴奋性Gs耦联转为抑制性Gi耦联，导致负性肌力反应。

同时心尖部β2受体/β1受体密度比基底部高，且心尖部肾上腺素受体对儿茶酚胺的敏感性也较基底部高，从而引起心室章鱼篓样收缩（即心尖部球形扩张伴基底部过度收缩）。

Gi信号通道激活后对心肌还具有一定的保护和抗凋亡作用，可避免急性期儿茶酚胺超负荷对心肌的过度损伤。

随着肾上腺素浓度下降，β2-Gi耦联可逐渐分离，转换回β2-Gs耦联，使心肌细胞恢复收缩力，这也是其短暂可逆的主要原因。

另外，Akt信号通路的激活和诱导血管生成对于心肌损伤后左心室功能的改善至关重要。

TTS的诊断

TTS的诊断包括心电图、InterTAK诊断标准（如图）、生物标志物(心肌坏死标志物、BNP、NT-proBNP)、影像学(冠脉CTA、心室造影、超声心动图、心脏CT血管成像、心脏MRI、灌注成像、代谢成像、交感神经成像)。

术中及时进行TEE检查对疾病诊断及鉴别诊断具有重要作用，可以观察到该患者左心室室壁运动异常超出了单支冠脉的分布范围，符合TTS的诊断标准之一。

本例患者短时间内给予超过10mg肾上腺素，且严重过敏反应时内源性儿茶酚胺释放增加，导致TTS和心源性休克。该患者的心电图表现为非st段抬高，部分符合InterTAK诊断标准(表1)。

其生物标志物均升高，其中cTnI和CK-MB在使用VA-ECMO后达高峰，CK和肌红蛋白在2-3天后达高峰，并随左心功能改善而下降（如图）。

另外该患者BMI为43.1，肥胖会增加围术期横纹肌溶解的风险，表现为CK和肌红蛋白的增高，可以解释CK和肌红蛋白的峰值要晚于cTnI，并随着生命支持的延长和早期床旁锻炼而降低。

TTS的治疗

当TTS合并心源性休克时，『钙离子增敏剂』左西孟旦被认为是替代儿茶酚胺药物的一种安全有效的治疗用药。

『β受体阻滞剂』也可改善左室流出道梗阻，但对伴有LVEF降低、低血压和心动过缓的急性重度心衰者存在禁忌；而选用伊伐布雷定（窦房结If电流选择特异性抑制剂）或许更好。

『左心室辅助装置』(LVAD)和『VA-ECMO』对存在原发性泵衰竭的TTS患者是有效的。

由于TTS急性期儿茶酚胺依赖性心室功能障碍、血小板活化和血管收缩可能导致血栓形成状态，住院期间『抗血小板治疗』似乎是TTS患者的合适选择。

但最近的一项研究发现，服用阿司匹林并不能降低TTS患者严重心脑血管不良事件的风险。

该患者初步诊断为子宫内膜癌，有研究表明TTS与恶性疾病之间存在强相关，可能与高儿茶酚胺状态有关。在TTS患者中，癌症病史与不良事件的风险增加有关，因此对癌症患者TTS发作后的随访也非常重要。

参考文献

[1] Wei J, Zhang L, Ruan X, et al. Case Report: Takotsubo Syndrome Induced by Severe Anaphylactic Reaction During Anesthesia Induction and Subsequent High-Dose Epinephrine Resuscitation [J]. Front Cardiovasc Med, 2022, 9: 842440.