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ESC 2022肿瘤心脏病学指南首版发布!(内附指南原文)

发布于 2022-08-26 · 浏览 2193 · IP 浙江浙江
这个帖子发布于 2 年零 288 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

2022年8月26日,欧洲心脏病学会年会 ESC 2022 年会期间,首版ESC肿瘤心脏病学指南隆重发布!

该指南就癌症治疗相关的心血管毒性(CTR-CVT)的定义、诊治和预防上提供指导,并出具了癌症相关心血管疾病的最新管理建议,有助于帮助医疗人员更好地维护肿瘤患者的心血管健康。

现对此次ESC肿瘤心脏病学指南的要点进行简要概括,并总结肿瘤心脏病学还未解决的问题以及未来的发展方向,为后续肿瘤心脏病学研究发展铺平道路。

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指南简介

本次ESC 2022肿瘤心脏病学指南为首版发布。指南宗旨是帮助所有医疗人员在癌症治疗前、中、后为患者提供心血管健康护理。指南就癌症治疗相关的心血管毒性(CTR-CVT)定义、诊治和预防以及癌症直接或间接所致CVD管理提供了具体指导。目前,肿瘤心脏病学领域用于指导决策的试验和临床数据还很匮乏,故而该指南还提供了专家意见共识,用以指导医疗专业人员。

本指南包含CTR-CVT定义(第3节),并根据基线CV毒性风险评估(第4节)和癌症治疗期CV监测新方案(第5节)提供个性化的护理方法。第6节介绍了急性CTR-CVT管理,管理中决策制定取决于肿瘤治疗效果与CTR-CVT严重性和影响两者间的风险/收益平衡。指南还提供了心脏毒性治疗结束后头12个月的指导(第7节),这一期间患者可能会出现亚急性CVD,或者癌症治疗期发展CTR-CVT。第8节介绍了心脏毒性治疗12个月后长期CV并发症(此前肿瘤治疗所致)的诊断和管理、癌症幸存者(CS)的整体生存策略以及高危患者的长期监测建议。

第9节介绍了癌症直接导致CVD或需要特别考虑的特殊人群。第10节提供了患者自我护理的相关信息。最后一节强调了ESC和ESC肿瘤心脏病学委员会(ESC-CCO)的作用。

CTR-CVT风险是一个动态变量,在护理过程中会发生变化(图1)。CTR-CVT绝对风险对于理解和平衡癌症治疗前、中的绝对益处有着重要意义。然而,CTR-CVT风险可能受到多个变量的影响,包括一级预防治疗实施、现有CVD优化、肿瘤治疗剂量、频率和持续时间、治疗期CV并发症及其严重性、CS患者总累计治疗、治疗时间以及与其它CVD的相互作用。

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图1 治疗过程中的CTR-CVT风险变化


关键信息

本次首版肿瘤心脏病学指南包含272条最新建议,关键信息概括如下:

· 肿瘤心脏病学遵循一体化的指导原则,该学科专业人员必须具备心脏病学、肿瘤学和血液学在内的广泛知识。不同领域医疗专业人员之间的沟通对于优化癌症和CVD患者的护理至关重要。

·整个癌症护理过程中,肿瘤心脏病学将不必要的治疗中断和CTR-CVT降至最低,从而促进癌症治疗。对于CTR-CVT患者,需通过多学科会诊(MDT)来平衡癌症治疗中断的风险/收益。

·CTR-CVT国际定义更新(表1)。

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表1. 癌症治疗相关的CV毒性定义


·心血管(CV)毒性风险是一个动态变量。本指南旨在根据基线CV毒性风险提供一种个性化的护理方法。建议对所有打算接受潜在心脏毒性抗癌治疗的癌症患者进行基线CV风险评估,这种评估有助于肿瘤学团队在癌症治疗选择时考虑到CV风险,方便对患者进行CV风险教育,并促进CV监测和随访策略的个性化。

·癌症治疗中,进行CV毒性一级预防是为了避免非CVD患者发展成CTR-CVT,或将这种可能性最小化。

·二级预防是指对已有CVD的患者进行干预,包括既往或新发CTR-CVT患者。对于并发复杂CVD的癌症患者,由于CVD可能会影响癌症治疗,建议进行MDT。

·建议制定并提供合适的预防和监测计划来应对潜在CV并发症。为了促进癌症治疗并改善患者预后,必须对CVRF和已有CVD患者进行优化管理。

·癌症治疗期间,基于特定癌症治疗和基线CV毒性风险,可选择包括3D超声心动图、GLS和心脏标志物在内的具体监测途径来检测CV毒性。

·癌症治疗期间和之后的CTRCD治疗建议取决于CTRCD的严重程度和症状。最新指南建议,对于BC合并无症状中度CTRCD(LVEF 40–49%)的患者,应继续使用曲妥珠单抗并同时服用心脏保护药物。

·对于合并AF或VTE的癌症患者,鼓励使用结构化算法指导抗凝管理决策,并进行TBIP评估。

·癌症治疗完成后,肿瘤心脏病学团队重心应转移至长期随访的协调工作,该协调工作从治疗一年后的“治疗结束”评估开始,即对接受心脏毒性抗癌治疗的癌症患者进行回顾,重新评估其心血管毒性风险,并指导长期监测规划。

·提供了一种新算法(图2)对CS患者CV药物停药提供指导。

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图2. 癌症治疗后与之相关的心功能障碍管理


·癌症、CS患者及其家人/护理者应接受相关指导,从而推动一种健康的生活方式,并识别和报告心血管疾病体征和症状,这样便有利于患者接受及时有效治疗,且不对癌症治疗造成干扰。

·如有必要,患者需接受心理支持。准确明晰的病患信息在治疗管理和提高癌症和CV治疗的依从性上起着积极作用。


未来需要

肿瘤心脏病学专科门诊开设数量较少,欧洲及世界范围内大多数患者均是在心脏病普通门诊接受检查。需要对肿瘤心脏病管理网络和肿瘤心脏病学门诊服务进行战略投资,以满足预计在不久的未来中增加的临床需求,并促进科研、培训和教育活动。同时,迫切需要增加至少为期1年的专业核心内容医学课程培训,内容应囊括:(1)广泛的心脏病学、肿瘤学和血液学知识;(2)在肿瘤心脏病学专科门诊中开展针对肿瘤心脏病患者的CTR-CVT预防、监测和管理的能力;(3)住院咨询服务;以及(4)专门安排时间来培养能够胜任CV影像、HF和心血管疾病的能力。

需要医护人员、临床和基础科研人员、当地医疗卫生机构、监管机构、倡议组织和患者协会来解决未来需求(见第11节)。

在本指南撰写过程中,相关RCT研究非常匮乏难以指导策略制定,许多建议仅得到C级证据支持。在CV毒性存在动态变化可能性的情况下,新的肿瘤治疗技术发展速度会非常迅猛,这将使得情况变得复杂。因此,需要大量患者和更长的随访时间以提供足够统计数据和明确结果。未来,以下战略和研究领域将是重点内容:

·新的研究设计应侧重于“高危”肿瘤患者群体。

·验证当前HFA-ICOS风险评估工具和监测算法。

·评估检测早期CTRCD、拓宽生物标志物组和识别早期心肌损伤特定模式的新技术。

·完善适用于肿瘤人群的CV风险评估(例如EuroSCORE II、SCORE2、SCORE2-OP、CHA2DS2-VASc、HAS-BLED、SYNTAX)。

·优化类固醇抵抗型ICI药物产生的心脏毒性以及长期ICI治疗对CV的影响。

·现代经皮介入(TAVI、Mitraclip、LAA封堵器械)和电生理(消融)等CV治疗策略应用于活动性肿瘤患者人群的排纳标准。

·针对QTc延长的肿瘤患者的特定预测算法。

·需要更具体的CTRCD风险评估以评估基因量变曲线。

·明确在治疗期间可以安全停止长期心血管药物治疗的轻度或中度CTRCD肿瘤患者人群。

·优化长期CS群体的筛查方式,以解决蒽环类化疗和纵膈放疗的并发症问题。

·建立大型肿瘤心脏病登记处以收集庞大患者群体的“大数据”。

·应用人工智能和其它新型数据分析方式识别存在风险的新发肿瘤患者,并应用新指标预测CTR-CVT风险、特定心脏保护干预措施的效果、在肿瘤治疗期间停止CV治疗的长期风险和安全性。


证据缺口

癌症和CVD是有着重大经济和社会影响的两大公共卫生问题。此外,CTR-CVT与奇高的CV和肿瘤死亡率密切相关,特别是当患者进行有效治疗的能力受限时尤为如此。然而,癌症和CVD的交叉科学直到最近才获得广泛关注,许多领域缺乏证据支持,有待后续研究解决。


肿瘤心脏病学服务和护理网络的作用

·在专门肿瘤心脏病学方案和肿瘤心脏病学康复对癌症患者和CS的影响上,提供有力证据支持。

·肿瘤心脏病学团队中,不同医疗专业人员(包括护士和药师)形成规范性。

·建立肿瘤心脏病学护理网络改进癌症患者管理,讨论疑难病例。

·肿瘤心脏病学支持并参与肿瘤试验设计(包括患者代表)。

·了解如何让癌症患者参与自己的CV护理。


肿瘤心脏病学的研究、教育和培训

·肿瘤试验中使用的CV毒性定义需达成共识。

·需定义肿瘤试验中的CV毒性监测标准,以避免新药批准临床使用时出现意外的CV毒性。

·建立相关模型系统,进行用于CV毒性最新癌症治疗的高通量筛选。

·对新靶向癌症治疗的CV毒性机制、ICI和CV毒性的最佳治疗进行知识更新。

·对心脏毒性全身治疗和RT之间的相互作用、辐射对特定心脏亚结构的影响进行知识更新。

·进一步研究将CVD和癌症联系起来的潜在机制,如心血管毒性的遗传易感性。

·个性化药物以及大数据和人工智能工具的使用。


心血管毒性风险分层

·CV毒性风险预测工具开发,包括治疗和患者相关风险因素。

·基于临床结局的已验证前瞻性CV毒性风险评分。

·遗传在CV毒性风险分层中作用的进一步研究。

·癌症患者CV结局的CPET参数验证。


CTR-CVT的预防、诊断和管理

·将癌症患者CV风险降至最低能带来很大益处,要加强对这种意识,从而降低CTR-CVT风险。

·在新技术(生物标志物、高级超声心动图、CMR等)和早期CV毒性监测基因图谱上,需要更多数据支持。

·需要更多前瞻性研究,显示早期CTR-CVT诊治对结局和/或生活质量(脆弱性)的影响。

·需要前瞻性RCTs进一步提供证据,确定心脏保护药物改善患者的预后的时间。

·进一步研究有氧运动降低CTR-CVT的潜力。

·不同类型CTR-CVT患者CV治疗的RCTs。


癌症长期生存方案

·癌症治疗后制定最佳CV随访方案(关于风险分层、疗效和筛查方案频次的研究)。

·RT诱导CAD的最佳筛选策略。

·进一步研究长期CS的CV预防策略。

最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 2193

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