心脏麻醉一次用那么大剂量的肝素，麻醉医生心里有把握吗？

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在心外麻醉轮科时第一次使用『 大剂量肝素 』，心里难免有些紧张，因为知道肝素是危险药品，这么大剂量肝素推下去患者体内会发生什么改变呢？肝素是通过什么机制抗凝血起效的呢？抗凝剂种类这么多，为什么非要选择普通肝素呢？

带着这么多为什么，开始今天的学习之路吧！

肝素的分类

肝素是内源性产生的直链多糖，由吡喃糖喹酸和葡糖胺残基的重复单元组成，内源性的肝素目前作用尚不明确。

普通肝素

临床上常用作抗凝剂的肝素提取自猪肠或牛肠。是不同长度多糖组成的混合物，平均大小约为45个糖单位，对应平均分子量15000D（3000-30,000D）。

低分子肝素

普通肝素经酶或化学解聚得到的产物，平均长度约为15个糖单位，平均分子量4000-5000D。

磺达肝癸

是由肝素的最小抗凝血酶（AT）结合区组成，含5个糖单位，分子量约为1700D。

肝素的抗凝机制

1)：肝素与抗凝血酶AT结合后引起AT构象改变，增强了AT与凝血因子（凝血酶IIa因子，凝血活酶Xa因子）的结合，使AT从凝血因子的慢速灭活剂转变为快速灭活剂，肝素可使AT的抗凝活性增强1000-4000倍。

2)：普通肝素和低分子肝素的抗凝能力的区别：如Fig 1 两者都可以灭活X因子，但是普通肝素还可以灭活II因子，因此普通肝素抗凝作用更强。

灭活凝血酶需要肝素-AT-凝血酶形成三元复合物，要求肝素链长度至少为18个糖单位，因此低分子肝素和磺达肝癸都不能灭活凝血酶。

我们解释了不同分子量肝素的结构区别，阐明了其抗凝能力存在区别的原因。接下来我们关注下临床与之相关的几个小问题。

体外循环时为什么使用普通肝素

普通肝素起效快失效快，通过静脉给药即刻起效，半衰期45分钟至1小时。而低分子肝素静脉给药后约2小时达到峰值，最常见给药途径是皮下给药，在治疗第2-3日达到稳定水平。

普通肝素可用硫酸鱼精蛋白完全迅速逆转其作用；而低分子肝素作用持续时间长，鱼精蛋白不容易使其失活。因此体外循环选择普通肝素更合适。

肝素的不良反应

最常见的是『出血』，将肝素和鱼精蛋白与其他药物贴好标签，分开放置，避免用药错误。

肝素诱导性『血小板减少HIT』是罕见但可能致命的并发症。肝素诱导的抗血小板抗体可导致血小板减少，并增加静脉和动脉血栓风险。

『皮肤坏死』和『局部变态反应』：肝素可引起过敏和非过敏性皮肤病变。皮肤病变的发生率高度取决于给药途径。可能为主要部位或全身皮肤出现迟发型超敏反应，出现湿疹样或瘙痒性红斑等。

其他：『高钾血症』（罕见），『骨质疏松』（长期使用）。

什么是HIT

肝素诱导的『血小板减少HIT』是普通肝素、低分子肝素暴露后危及生命的一种并发症，与肝素的剂量，给药方案和给药途径无关。

肝素与抗血小板因子4（platelet factor-4）复合物的抗体可激活血小板，引起非常严重的动脉和静脉血栓形成（表现出来是血小板显著降低）。

若出现此类患者，应该在病历中重点强调记录为“肝素过敏”，应终生避免肝素。

在实验室结果确诊之前，对高度怀疑HIT的患者应按照HIT治疗。

治疗的两大目标：通过去除所有肝素阻止血小板激活，在血栓形成风险降至基线之前提供抗凝治疗。

抗凝剂可选择肠外直接凝血酶抑制剂（阿加曲班，比伐卢定）、磺达肝癸，或直接口服抗凝剂（如阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班或达比加群酯）。HIT患者罕见出血，建议在没有出血时不给予预防性血小板输注。

肝素使用的评估

肝素较少长期使用，但是大剂量应用肝素时仍需要关注患者术前的状况。

针对潜在出血性疾病和/近期创伤或外科手术的患者应详细询问病史，血常规需获得血红蛋白水平和血小板计数；凝血检测包括凝血酶原时间PT和aPTT；对部分患者可检测基线抗Xa因子水平；肝功能检查要注意，因为肝素可能导致某些患者出现无症状转氨酶升高。

重点总结

肝素类药物的抗凝机制是通过放大抗凝血酶AT的抗凝作用。肝素可以抑制IIa, Xa因子的活性，抗凝效果更强，而低分子肝素和磺达肝癸仅能抑制Xa活性，抗凝效果较弱。

参考文献：up to date临床顾问