病例分享 | 青年男性大面积脑梗死，分析病因，合理得丁当奖励

患者男，25岁，因“左侧肢体无力2天”于2023-02-01 13:30入院。

病例特点：

1.患者于入院前2天出现左侧肢体无力，具体表现为左上肢抬举费力，左下肢行走不稳，病程中伴有右手指尖麻木疼痛感，并伴有恶心、头晕，头晕呈发作性，表现为头部昏沉感，无头痛、饮水呛咳、吞咽困难、视物旋转、复视、言语笨拙，未给予特殊处置，为求明确诊治遂来我院，急诊以“可疑神经系统疾患的观察”收入我院，发病以来，睡眠尚可，饮食正常，二便正常。

2.25岁男性，痔疮病史，每月发作1次，大量便鲜血，未予治疗；否认高血压病史；否认糖尿病病史；否认心脏病病史；否认外伤手术病史；否认药物过敏史；否认传染病病史；吸烟史4年，6支/天；否认饮酒史。

3.一般状态尚可，血压133/82mmHg，脉搏101次/分，皮肤略苍白、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音及额外心音；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无明显浮肿。专科查体：神清，语明，眼球运动自如，无眼震，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在，悬雍垂居中，左上肢近端肌力3级，远端肌力0级，左下肢轻瘫试验阳性，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧肢体皮温低，左侧桡动脉及足背动脉搏动可，左上肢桡骨膜反射弱，双侧腹壁反射减弱，四肢腱反射对称存在，双下肢Babinski征阴性，粗测感觉未见明显异常，共济运动尚可，脑膜刺激征阴性。

4.入院头部CT平扫未见著征。

入院当晚16:17患者家属诉患者病情加重，床旁看患者，患者神清，反应迟缓，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，腱反射弱，测双侧上肢血压，分别为130/80mmHg，140/80mmHg。复查头部CT：

紧急联系神经外科，建议急诊造影。

造影结果：患者仰卧位，术区常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，肝素盐水冲管。Seldinger技术穿刺右股动脉，5F鞘置入，5F单弯导管配合泥鳅导丝超选造影，高压注射器注入造影剂，分别行双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉造影。造影结果示：血管未见明显异常。造影过程顺利，术后病人无不适，拔鞘止血，无菌辅料包扎固定，安返病房。嘱：1.术后平卧位，右下肢制动8小时。2.每半小时监测右下肢足背动脉搏动情况。3.若患者可行走，术后24小时下床活动。

给与患者脱水降颅压并完善相关检查检验：头部磁共振DWI：

血清学检验：血常规

血脂：

肝功能：

风湿相关：

肿瘤标志物：

术前四项：

同型半胱氨酸：

患者痔疮病史，每月发作1次，大量便鲜血，未予治疗，此次入院考虑重度贫血，失血性贫血，建议患者请肛肠外科会诊，病因治疗，纠正失血性贫血，患者及家属拒绝请肛肠外科会诊，诉出院后择期肛肠门诊就诊，因延误会诊所致一切不良后果自行承担，已签字。患者入院后发现重度贫血，给与患者输血治疗，输血后血常规：

02-06 早晨05:18护士诉采血时患者无法被叫醒，床旁看患者，家属诉患者凌晨02:00左右时仍可言语。测血压：167/82mmHg，心率86次/分，血氧饱和度99%。专科查体：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左：右= 3:4，双侧光反射迟钝，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽反射存在，悬雍垂居中，双上肢屈曲，肌张力增高，双下肢肢体肌力无法检查，左侧肢体皮温低，左侧桡动脉及足背动脉搏动可，腱反射无法检查，双侧腹壁反射减弱，双下肢Babinski征阳性，其余查体无法配合。给予患者复查头CT：

请神经外科急会诊，建议如下：1.急诊手术减压，但由于患者基础病较多，预后不好。2.加强脱水降颅压 。充分沟通后家属同意去骨瓣减压，转入神经外科。术前情况：一般状态差，深昏迷，刺痛不睁眼，不发声，体温:37.6℃,脉搏:86次/分,血压:142/90mmHg，血氧饱和度99%，双侧瞳孔散大不等大，左：右= 3.5mm:4.5mm，双侧对光反射消失，双上肢屈曲，肌张力增高，双下肢肢体活动障碍，左侧肢体皮温低，左侧桡动脉及足背动脉搏动可，腱反射无法检查，双侧腹壁反射减弱，双下肢Babinski征阳性，其余查体无法配合。术后首次复查CT：

术后情况：患者术后仍深昏迷状态，刺痛不睁眼不发声，双侧瞳孔散大较前好转，左：右=2.5mm:3.5mm，对光反射消失，左侧肢体活动障碍，右侧上肢刺痛屈曲，下肢刺痛伸直，肌张力高，双下肢病理征阳性。

患者25岁男性，脑血管造影提示颅内外血管未见明显异常，此次病因应如何考虑，各为老师评论区留下自己的看法，分析合理可得丁当奖励。