硬膜外间隙出血

硬膜外间隙出血的直接原因是损伤率硬膜外间隙静脉血管，与穿刺置管位置、导管的硬度和插管深度/速度有关。硬膜外间隙血管丛丰富，穿刺或放置硬膜外导管容易引起出血。

硬膜外腔出血的危害在：1.容易导致局麻药中毒；2.影响阻滞效果；3.过量出血形成血肿压迫脊髓

出血的标准判断

1.穿刺针进入硬膜外间隙后，有鲜血自针尾流出

2.置管后，有鲜血从导管外流出或血性液体返回注射器内

3.拔管后，发现导管残留血性液或凝血块

影响出血速率的因素

1.解剖因素 硬膜外间隙有丰富粗大呈网状分布的椎内静脉丛，其壁菲薄，容易损伤。而硬膜外穿刺是盲探性草果，故硬膜外间隙容易穿刺或置管机械性损伤血管出血。

2.穿刺体位与方向，腰背后弓，下腔静脉受压，硬膜外间隙静脉丛与下腔静脉沟通，因之易充血，穿刺时容易损伤出血

3.凝血功能障碍 有出血性疾病入血小板减少症凝血机制障碍，术前接受长时间抗凝药治疗

4.腹内高压 足月妊娠，腹内巨大包块以及影响下腔静脉回流者，均引起硬膜外间隙静脉丛的血管怒张则容易引起硬膜外间隙出血

5.置管阻力 遇到阻力时出血率增加，导管置入越长则遇到阻力机会越大，出血率也越高

6.脊柱肿瘤 术前从在脊柱转移肿瘤，但未被发现，穿刺直接刺伤瘤体而出血

7.血管收缩功能不全 高血压患者、老年人动脉硬化致血管弹性和脆性降低，穿刺时置管容易损伤血管，不易出血

硬膜外穿刺出血，不一定都会发生药物中毒反应，要视损伤血管破口而定。报道中多认为导管进入血管内，这种可能性较小，更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力，促进了局麻药从血管破口进入血液，尚需实验证实。要区别导管是否进入血管，在血凝固前观察流出速度和压力柱便可推测。

出血的预防和处理

在术前访视患者时，应了解患者脊柱的情况，进行认真的检查。并了解患者服用的各类药物，尤其是对高血压、高血脂、不但要了解服药的类型、剂量、时间，更应该了解全面的实验室检查

穿刺时体位不要过于强调用力弯曲和屏气，硬膜外后方间隙正中线血管分布较少，穿刺针从正中线进入，损伤血管机会小

冬天寒冷季节硬膜外导管比较硬，预先用无菌生理盐水烫软后再置管。导管深度越短越好，一般认为导管进入硬膜外间隙的长度不超过3cm合适

如果遇到硬膜外间隙出血，不应该将针立即拔出，而是稍微转动穿刺针斜口，或慎重的将针退出1-2mm，使穿刺针尖远离静脉丛，此时已经穿刺破的小静脉血，可由针腔引流外出，以免血块聚集在间隙压迫脊髓。

如果出血较多，多为损伤了较粗大的血管，勉强插管，有可能插入血管中。如果本身无出血体质，可在邻近间隙重新穿刺；置管后如果有血液流出，可将导管稍微退出，如果还有血流出，则可暂时将导管保留，以利于引流，同时改换麻醉，以免造成硬膜外血肿压迫神经

估计硬膜外间隙出血较多时，麻醉效果往往不佳，多出现斑块不全麻醉，应该换其他麻醉方法。