椎管内麻醉之脊髓损伤

硬膜外间隙穿刺时如操作不当可引起脊髓损伤。脊髓损伤可以呈现为两种类型，一类表现为躯干某一部位的运动障碍，往往伴随某一皮肤区域的感觉过敏现象，这些症状可在数日内迅速改善，但数周或数月才能完全恢复。此种情况并非穿刺针刺入脊髓所致，而是穿刺针隔硬脊膜挫伤脊髓的结果。脊髓损伤的另一类类型是躯干某一区域不可逆性的运动和感觉障碍，是由于穿刺针或导管直接损伤脊髓的结果。

误伤脊髓的原因

1.穿刺困难 因患者肥胖、韧带钙化穿刺间隙不清。多是进针过猛，或由于硬膜外间隙指正不明显，致使进针过深损伤脊髓。颈段与胸段硬膜外间隙较窄，穿刺针不慎刺入脊髓而损伤脊髓

2.穿刺针被阻塞 在硬膜外穿刺时如没有针芯，穿刺针斜口容易切割韧带、骨膜等组织而致使针管阻塞，干扰穿刺时测试阻力，进针时虽有落空感，但无负压，误导继续进针而刺破硬脊膜，易发生误伤脊髓。因此，在穿刺时应该时刻待针芯，避免针口切割组织阻塞针管，误导进针而伤及脊髓。在穿刺中有落空感时，虽然观察不到负压应考虑到穿刺针被阻塞的可能，应停止进针，以免损伤脊髓。

3.患者躁动

当穿刺针已抵达黄韧带或者已经进入硬膜外间隙，此时如果患者突然躁动背伸，穿刺针就有可能刺伤脊髓

4.手术因素

在硬膜外麻醉霞行脊髓探查术及椎间盘手术时，由于外科操作不当或不慎，也可发生医源性脊髓损伤，但如果未仔细分析，仍可能归咎于麻醉因素，需要鉴别

5.导管质地过硬

导管质地过硬，误入蛛网膜下腔，并刺入脊髓造成直接损伤。

临床表现

穿刺针直接损伤脊髓、导管插入脊髓或局麻药注入脊髓，均可造成严重损伤甚至脊髓横贯性伤害，可产生剧烈疼痛。患者立感剧痛，患者可因腰背部剧痛和双下肢触电感、麻木而尖叫。严重者当即发生脊髓休克，继而双下肢麻木、软瘫、痛觉过敏、膝及跟腱反射消失，排尿障碍，出现完全弛缓性瘫痪表现。偶发意识消失或暂时性动脉压增高。若刺伤偏于一侧，损伤部位比较浅，可无脊髓休克，以后仅有麻木区而无麻痹。

部分患者因局麻药溢至蛛网膜下腔而出现脊麻或全脊髓麻醉，暂时掩盖了截瘫症状，脊髓横贯性伤害引起的截瘫，有血压偏低现象而不稳定。

预防措施

脊髓损伤一直是硬膜外麻醉时人们所畏惧的，故在穿刺操作中要特别步步为营，时时小心，方能避免损伤脊髓的意外。要注意以下几点

1.了解硬膜外间隙的解剖，按操作常规操作，特别强调轻柔缓慢进针，和仔细体会各组织层次的感觉，注意针尖穿过黄韧带瞬间压力的变化，阻力消失感（为停止进针的指标），小气泡搏动等征象，以确实针尖的位置。时刻小心，才能避免进针过深而损伤脊髓。

2.初学者应从L2平面以下开始学习穿刺，可减少误伤脊髓的机会

3.在硬膜外穿刺过程中应带针芯，以免针口切割组织，阻塞针管，误导穿刺而穿破硬脊膜和损伤脊髓。因此在穿刺针针尖抵达硬膜外间隙有落空感时而观察不到负压，应该考虑到穿刺针被阻塞的可能，应该停止进针，以防误伤脊髓。

4.对痛阈低、高度紧张的患者，麻醉前要做好思想准备，向患者说明配合要点，在穿刺点的局部浸润要完善，穿刺时要有助手固定患者体位，防止患者突然体位移动较大。

5.在穿刺过程中，遇到患者腰部剧痛，并放射至下肢，应该怀疑有神经损伤的可能，立即退出穿刺针，观察患者的反应。切忌置管，更忌注入局麻药，因穿刺针进入脊髓损伤较小，一旦置管或注药边可造成不可逆的神经损害。

治疗与预后

脊髓损伤是硬膜外麻醉最严重的并发症，治疗后仍有不同程度的功能障碍，甚至造成残废或死亡。一般来说，中枢神经损伤不易恢复，所以治疗效果不理想，但是脊髓损伤后的继发性水肿，影响脊髓的循环使脊髓的损伤更加严重，故脊髓损伤早期积极治疗可以减轻后遗症。

有些患者脊髓损伤并不严重，常因继发性水肿逐渐发展为截瘫，损伤早期症状类似神经根损伤。若急躁鉴别进行恰当的治疗可避免截瘫

脊髓损伤后，出现自体溶解过程，一般在48小时内达到高峰，持续2-3周，脊髓出现出血性坏死，并可向上下邻近节段扩散。皮质类固醇能防止溶酶破坏，皮质类固醇应及早应用。临床经验提示，为保持脊髓的完整性，应用皮质类固醇不应该晚于损伤后24小时，在发现误伤后应该立即静脉滴注氢化可的松100mg。术后根据病情再继续给激素治疗1-2日，可缓解脊髓损伤后神经组织水肿和减轻术后症状的作用。

辅助用维生素、辅酶A、ATP等药物，待急性症状缓解后行针灸、理疗、功能锻炼等综合措施，有助于神经、肌肉张力的恢复。

治疗情况可有好转，恢复较慢，往往拖延3-6个月，但仍然会遗留下下肢感觉、活动障碍等后遗症。

严重损伤所致的截瘫预后不良，患者多死于并发症，侥幸未死者终身残废。