硬脊膜穿破后，如何处理？

硬脊膜穿破后，是否还能行硬膜外麻醉？至今是一个有争议的问题。

有人认为，硬脊膜穿破后注药后，局麻药有渗入蛛网膜下腔的可能，引起全脊髓麻醉。

也有人认为做好预防和加强管理的基础上，仍可实施硬膜外麻醉，其依据是：1.硬膜外间隙是疏松的结缔组织，而并非空腔。2.硬脊膜被穿刺针扎穿，一般不是留下一个明显的针眼，而是裂缝；3.硬膜外间隙一般存在负压，而蛛网膜下腔脑脊液有一点正压，这就控制了硬膜外间隙药液的内流

对于硬脊膜穿破后的麻醉处理，必须十分谨慎行事，不同情况给与不同处理

1.中高位硬脊膜穿破，即改全麻为宜昌，尤其在第1腰椎间隙以上穿破硬脊膜，一般应该放弃硬膜外麻醉。

2.低位硬脊膜穿破后，将穿刺针退回硬膜外间隙置管继续行硬膜外麻醉不太安全。如未给药可换上一间隙重新穿刺，使导管开口远离硬脊膜穿破处，穿破孔位于药液扩散的边缘，压力较低，可降低局麻药进入蛛网膜下腔的可能性。局麻药药量要减少（首量少于15ml），并降低局麻药浓度，分次缓慢注药。因为若注药部位压力高，局麻药从破空出进入蛛网膜下腔的机会将增高。

3.低位硬脊膜穿破后如已置管并给药且平面不高可慎用连续腰麻。有人认为导管置入蛛网膜下腔，脑脊液回流为一明显标志，可确保导管位置正常，麻醉效果确切，降低麻醉的失败率。而且，也可避免因为跟换穿刺间隙对患者造成的损伤或改用麻醉方法的繁琐。但在麻醉中必须密切观察阻滞平面，呼吸、循环变化。

4.对老年人、脱水患者、重症患者，由于组织弹性减低，硬脊膜自然闭合后以阻滞局麻药漏入蛛网膜下腔的可能。因此，对此类患者，一旦发现硬脊膜穿破，应改其他安全的麻醉方法。

5.胸段硬脊膜穿破后，全脊髓麻醉的发生率高于腰段。在胸段穿破硬脊膜后，退针至硬膜外间隙直接注药比改穿刺间隙注药相比威胁性更大，应该放弃硬膜外麻醉。

如硬膜外穿破后继续施行硬膜外麻醉，在管理上要注意以下几点：

1.局麻药最好利用利多卡因，因其作用维持时间短，万一发生全脊髓麻醉，抢救也容易一些

2.注药后要密切观察患者的呼吸和循环的改变，特别是在注药后30分钟内

3.给局麻药后要加快输液速度，对提高颅内压，减少硬膜外间隙药物的内流和预防术后头痛有一定意义

4.在术毕经过硬膜外腔注入6%右旋糖苷10-20ml，必要时可在3天内反复注射，每天1次

5.术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧不能减少头痛的发生率，但可以减少头痛的严重程度

有人指出，硬脊膜穿破后实施硬膜外麻醉虽非绝对禁忌，但由此发生全脊髓麻醉或硬膜下阻滞也非罕见。因此，对缺乏全脊髓麻醉处理经验者，在硬脊膜穿破后，以改其他麻醉方法为安全。