动脉血气监测及电解质水平评估对麻醉管理的重要性

我们知道动脉血气分析在临床应用非常广泛，对麻醉医生临床决策的制定起到非常重要的支持作用。

血气监测是指对人体血液中的电解质、酸碱性物质和溶解在血液中的气体（主要是O₂、CO₂）进行检查的一种手段，旨在评估人体呼吸功能与酸碱平衡状态。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中以动脉血液标本最为常用。

围术期的麻醉管理能有效帮助患者顺利度过手术阶段，进而促进患者的临床转归。因此，通过监测动脉血气及电解质水平来跟踪病情变化，进行围术期的麻醉管理，将极大改善患者的手术效果和临床预后。

今天，我们特别邀请到了复旦大学附属中山医院麻醉科主任缪长虹，和大家一起来讨论一下动脉血气监测及电解质水平评估对麻醉管理的重要性。

Q1：我们都知道您从医多年，临床经验非常丰富。在您看来，对于大多数手术而言，术中血气在麻醉管理中，哪些指标相对而言更值得关注？

答：我从事麻醉工作多年，在我看来，动脉血气监测是目前用来评定呼吸功能障碍和酸碱失衡严重程度的最常用、最可靠的手段。

它的监测项目与呼吸功能和酸碱平衡息息相关，主要包括氧合情况、酸碱状态、电解质、血红蛋白Hb /血色素Hct、血糖Glu和乳酸Lac等指标。

在手术中，针对不同的情况，关注的指标也不相同，例如：

01 评测氧合情况

例如对于腹腔镜手术而言，氧合指标非常重要，具体关注的指标包括动脉血氧分压（PaO₂）、动脉血氧饱和度（SaO₂）、氧合指数（PaO₂/ FiO₂）。通过分析氧合指标，可监测CO₂气腹是否引起低氧血症、是否发生CO₂气体栓塞、有助于监测不同手术体位（如头高位和头低位）时呼吸及循环功能的变化等。

02 观察酸碱状态

当手术患者出现急/慢性呼吸衰竭时，酸碱状态的指标变化很明显，具体关注的指标包括PH值、碳酸氢（HCO₃^-）、剩余碱（BE）、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）等。通过分析酸碱指标，可以判断患者是否发生急性代谢性碱中毒，评估是否可能发生术后脱机困难。

03 电解质紊乱

例如对于肝移植手术而言，大部分患者在血管开放后5min血钾降低，在无肝前期血游离钙开始降低。所以对于这类患者而言，电解质水平监测尤为重要，可以帮助麻醉医生及时发现是否发生电解质紊乱，而临床则应通过电解质指标的监测及时发现并确定补钾、补钙方案^[1]

04 Hb/HCT的监测

Hb/HCT的监测：大手术紧急失血状况下，血气分析测得的Hb和HCT可用于输血决策的制定，例如Hb＞10g/dL时，即基本不需要输血；而HCT则能作为输注红细胞的量的计算依据。

05 血糖的监测

手术应激状态下，胰高血糖素分泌增加，胰岛素分泌减少，从而导致血糖增高，通过血气监测，可帮助麻醉医生了解患者术中血糖水平，进而有助于制定临床策略。在术中容量波动大、血流动力学不稳定、使用缩血管药物、贫血、低体温以及高血脂、高胆红素血症等情况下，指尖毛细血血糖的准确性下降，建议使用动脉血气监测血糖，这也是围术期血糖监测的金标准之一。

06 高乳酸的监测

手术中因气体交换降低等原因，可导致组织缺氧，乳酸含量上升，血液中乳酸浓度＞2mmol/L时发生高乳酸血症。通过血气监测，可有效监测是否发生高乳酸血症，进而帮助调控手段的制定。

总之，术中应根据以上血气指标，综合判断患者的状态，以保障手术患者的安全。

Q2：对于麻醉中的手术患者而言，动脉血气监测往往需要快速而准确，对此， 您有哪些临床实践经验可以和大家分享吗？

答：血气分析的正确判定非常重要，它不仅可以帮助临床医生开展正确到位的治疗，更是各级职称考试的必考题，尤其对于呼吸、重症、麻醉这些专业。

解读动脉血气及电解质指标，首先要保证样本的有效性，随后再根据所监测指标的正常范围，快速而准确地判断检查结果。

那么，如何判断一个血气分析结果是否有效呢? 在判断样本的有效性时，最重要的需检查是否采用了有效的血气分析标本，随后是评估主要指标结果是否在大致合理范围内。

随着自动样本混匀、AQM全自动质控等技术的不断发展，床旁快速检测项目(POCT)以其检测快捷、方便等优点被广泛应用。POCT血气分析仪不仅能在几十秒内检测出手术患者血液中的氧气、二氧化碳等气体含量和血液酸碱度及相关指标的变化，还能快速反映血液中钾、钠、钙的含量，有助于了解围术期手术患者内环境变化和预后评估。

Q3：从现有权威指南角度而言，您认为动脉血气监测及电解质水平评估对于手术患者而言，有哪些需要麻醉科医师尤其值得关注的信息点？

答：从临床麻醉工作来说，国外权威指南对于医生的临床决策具有重要参考意义。

例如美国麻醉医师协会(ASA)的麻醉后监护指南^[2]，血气分析就被纳入PACU（麻醉后监护治疗病房）患者评估与监测推荐概要的第一条，即应定期评估气道通畅度、呼吸频率、氧饱和度，应特别注意氧合和通气的监测。

欧洲麻醉学会与欧洲重症监护医学会联合指南^[3]也认为，对围术期接受无创呼吸支持的低氧血症患者，建议定期进行动脉血气分析，频率至少应为治疗后1 h监测1次，首个24 h内每6 h监测1次，之后每天监测1次直到治疗结束。

此外，根据欧盟编写的《移植器官质量与安全指南（第6版）》^[4]，需考虑患者复苏和供者维护期间的血流动力学，包括血压、氧饱和度、血红蛋白，低血压、心脏停搏持续时间及次数、正性肌力和血管活性药物使用剂量、中心静脉压和必要的有创血液动力学测量。

综上所述，对于围术期患者而言，各项指南一致认为手术患者应进行动脉血气监测及电解质水平评估，获得氧合情况等相关血气指标。

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通过上述三个问题，我们从不同维度了解了血气分析的重要性，这里我们也再强调一下血气分析对手术患者围术期各个阶段都有积极意义。

术前监测

可及时发现术前呼吸不畅、纠正术前低血压、监测电解质紊乱等；

术中监测

可指导麻醉方案的制定以及呼吸、循环支持方案的修正；

术后监测

可减少苏醒期的呼吸性酸中毒、减少低氧血症、保障患者的呼吸安全。

总之，动脉血气监测有利于全面管理患者，并更好地调节患者的酸碱平衡和电解质稳态，维持其内环境稳定，降低患者围术期的一系列并发症和死亡率，改善临床预后，保障患者安全，对提高患者的救治效果有非常大的帮助。

此外，最近雷度和丹纳赫医学诊断平台共同开发了一款D-iBG软件^[5]，这款软件可以辅助分析血气分析的结果、判断酸碱失衡的类型、绘制检测项目趋势图、打印检测记录等，能够帮助临床医生对血气分析指标作出快速、准确的解读，为临床诊断和治疗提供快速有效的依据，保障患者安全，防止不必要的医疗和法律问题。

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[1].邓小明等. 米勒麻醉学（第9版 上下册）. 北京大学医学出版社. 2021. 

[2]Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology. 2002,96(3):742-752.

[3].LeoneM, et al. Noninvasive respiratory support in the hypoxaemic peri-operative/periprocedural patient: a joint ESA/ESICM guideline. Intensive Care Med. 2020;46:697-713. 

[4].谢良波等. 《移植器官质量与安全指南（第6版）》解读——供者及器官的评估和选择标准. 器官移植，2020,11(4):487-491. 

[5].计算机软件著作权登记证书.