超声星球｜文献导读：肩锁关节炎的超声诊断与治疗

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肩锁关节骨性关节炎和肩部疼痛：一篇有关于超声影像视角的综述

原文：Acromioclavicular osteoarthritis and shoulder pain: a review of the role of ultrasonography

作者：Matteo Precerutti\Manuela Formica\Mara Bonardi\Caterina Peroni\Francesco Calciati4

杂志：Journal of Ultrasound (2020) 23:317–325

1 摘要Abstract

2 超声检查所见

Ultrasonographic findings

尽管超声检查只能对肩锁关节进行部分评估，但它应该作为常规肩部超声检查中的一部分。

因为肩锁关节骨关节炎有时可以表现为肩袖肌腱疾病的症状，它可能是导致肩部前上撞击的原因之一。在50%的肩袖撕裂患者中有肩锁关节骨赘，没有肩袖撕裂患者中肩锁关节骨赘占比则为14%

通过在关节水平的冠状面上定位线性高频探头，可以评估肩峰和锁骨的两个关节端。肩锁上韧带是覆盖在骨上的带状弓状回声结构；在它下面，关节空间的大小和回声可随运动而变化。只有在年轻患者中，有时可以看到纤维软骨盘是关节肢之间的薄的高回声结构（上图👆）

肩峰骨是一种解剖变异，在超声检测表现为为远端肩峰骨表面的不连续。认识到这种不连续性很重要，因为它可能是肩袖前上突撞击的原因之一（上图👆）

对于肩锁关节骨关节炎，超声检查可检测到浅表骨不规则和骨赘、关节囊肥大、关节间隙狭窄、关节积液或滑膜肥大（上图👆）

行双侧肩锁关节超声是有其必要性的，因为以此评估关节囊肥大和关节间隙狭窄，具有较高的敏感性

肩锁关节的超声检查与肩袖、滑囊以及临床表现相关。肩锁关节骨关节炎相关的肩痛只有在排除肩袖异常且临床表现与此相符的情况下才能诊断。

另一方面，正如之前所述，超声中肩锁骨关节炎征象与肩袖或滑囊病理表现（上图👆）经常相关。在这种情况下，超声引导下的关节注射试验是一种非常有价值的诊断工具。超声也可检查其他罕见的肩前疼痛原因，如累及胸大肌肌腱的病理表现

另一种常见的超声疾病是肩锁关节囊肿（上图👆）。肩锁关节囊肿的发病机制仍有争议。而它与肩袖全层撕裂更有相关性。

肩袖的肌腱撕裂使肱骨头向上移动，损伤肩锁关节囊下方，在盂肱关节和肩锁关节之间建立炎症液体通道。然而，这并不能解释有时在中发现的粘液含量和纤维壁的存在，因此，有学者认为关节不稳定是其致病因素之一。

肩锁关节囊肿可有间隔或回声实质结构，可由滑膜组织或焦磷酸盐钙沉积形成。了解这一点很重要，可以避免对这种良性病变进行穿刺活检

翻译：蒙卫东 西安医学院第一医院 疼痛科

3 超声引导关节注射诊断

Articular injection diagnosis

如果影像学表现与肩锁关节退行性改变一致，在肩锁关节注射局麻药可以非常明确的帮助确认肩部疼痛的原因。

常用的麻醉剂是利多卡因(1或2%)和盐酸罗哌卡因或布比卡因（0.5-1%）。通常情况下，用23G短细针将1-2毫升麻醉剂注射到关节中，如果几分钟后患者反映疼痛明显缓解，则可以确认肩部疼痛的源头是肩锁关节。

超声的引导可以很好地观察肩锁关节的上方组织情况。关节腔内注射可在超声引导下轻松开展。尽管肩锁关节位置表浅，但受到其倾斜的关节平面和紧密的肩锁上韧带包裹，麻醉剂的注射时有明确阻力。

将探头固定在冠状平面上，将关节线保持在视图的外侧三分之一处时，针头通路正好位于探头的侧面，保持针头倾斜，与探头成25–30°角，在超声引导下，可以直接观察到针头本身并对其进行评估和调整，以确保在正确的关节内位置进行注射阻滞，并通过实时成像确认。左侧白色尖头为细高回声线条穿刺进入肩锁关节腔（上图👆）

如果反映疼痛没有缓解，在关节囊内注射麻醉剂可能是有用的，肩袖疾病是肩部疼痛最常见的鉴别诊断，超声可以很好的将针头引导到正确的位置，在这种情况下，患者取仰卧位，探头位于轴向平面上，用与肩锁关节注射同样的穿刺针，始终保持斜向进入探头的正侧面，注入少量的麻醉剂，很容易地通过关节囊本身的扩张来确定针头在囊内的正确定位。

翻译：贺鹏 西安医学院第一医院 疼痛科

4 保守治疗与超声引导关节注射治疗

Conservative therapy and US articular injection guidance 

保守治疗是肩锁关节骨关节炎引起的肩部疼痛的首选治疗方法。保守治疗包括关节内注射皮质类固醇激素和关节腔内透明质酸注射、物理治疗及尽可能避免对关节腔有压力的日常运动。然而，由于肩锁关节的活动范围有限，物理治疗效果甚微。

手术治疗方法，无论是直视下手术还是肩关节镜下治疗，目前仅适用于保守治疗效果不佳的患者。

虽然骨关节炎不被认为是一种炎性疾病，但滑膜活检已经证实，在疾病发展过程中的某一时间点，存在滑膜增生和单核细胞浸润。皮质类固醇激素抑制关节内巨噬细胞和中性粒细胞的游走，减少血管扩张，降低毛细血管通透性，从而减少渗出。它们还抑制细胞因子的释放，细胞因子被认为通过释放胶原酶在软骨损伤中发挥作用。曲安奈德和甲强龙是关节注射中最常用的皮质类固醇激素。

研究发现，在晚期退行性关节疾病患者中，滑膜内透明质酸水平会下降，这是使用粘胶修补剂的基本原理。此外，透明质酸已被发现可防止蛋白聚糖从软骨逃逸到关节间隙，可作为抵抗炎症细胞的屏障。因此，透明质酸具有补充粘质和长效抗炎物质的双重作用。虽然透明质酸注射液仅被FDA批准用于膝关节骨性关节炎，但科学文献中发表的大量研究表明，它在标签外的其他关节使用也很广泛。

对于肩锁关节这种紧致且斜向关节的注入，超声是一种可靠、简单的引导方法。治疗通常包括三次注射，每间隔三到四周注射一次。每次注射前，注射1ml局麻药，然后将皮质类固醇激素(20-40mg甲基强的松龙)和透明质酸(中分子量或高分子量，一般只需1ml，因为滑囊具有密闭性，但缺乏膨胀性)注射到关节。在无菌条件下进行每次注射都必须非常小心，以避免发生感染性关节炎等并发症。患者仰卧位，将短针(21- 23G)插入关节囊，斜入路(25-30°)进入超声探头的外侧。

如果超声也显示存在滑囊炎或肌腱异常，则可在肩峰下滑囊进行第二次皮质类固醇激素和透明质酸的注射，特别是在没有明确诊断疼痛病因的情况下。患者躺在与肩锁关节注射时相同的体位上，探针在肩峰下方的轴斜平面上移动，针以斜向入路进入探头的外侧，直到到达滑囊。再注射糖皮质激素(20-40mg甲基强的松龙)和透明质酸(1-2 ml中等分子量玻尿酸)之前，注射少量局麻药导致滑囊扩张，从而确定滑囊的位置。

这种疗法的效果不尽相同，但发现有效的时间从几周到几个月。正常情况下，每6个月可重复注射3次。在肩部疼痛没有一定程度的缓解和活动范围没有一定程度增加的情况下，则须考虑进一步选择外科手术治疗。

翻译：郑欢欢 西安医学院第一医院 疼痛科

5 讨论

肩锁关节炎是一种在影像学中较常见的疾病，尤其是在老年患者中，有时可能是容易被忽视的引起肩膀疼痛的原因。另一方面，它也会引起肩峰下撞击，因此可能与肩袖肌腱损伤和肩峰下囊炎有关。

X线和MRI能提供肩锁关节解剖和病理的最完整的成像图像，但考虑到为研究肩部疼痛而进行的超声检查，肩锁关节也应包括在肩部检查的常规评估中。

事实上，超声可以很容易地发现骨性关节炎的迹象。所有的影像学表现都需要与临床症状的评估相一致，在肩锁关节骨关节炎和肩袖病变的鉴别不清时，采用关节注射局麻药可以指导临床医生找出引起肩部疼痛的原因。超声是一个非常有用的工具，可以轻松有效地进行诊断和治疗。

对于肩锁关节炎的保守治疗来说，超声引导对于在关节内注射皮质类固醇和玻璃酸钠有很大的帮助。在肩袖异常和肩锁关节炎并存时，肩锁关节和肩峰下滑囊注射糖皮质激素和玻璃酸钠可同时进行，在超声引导下能有效避免糖皮质激素意外注射在肌腱内。

翻译：李非铭 西安医学院第一医院 疼痛科

译文导师 舒雅

主任医师，副教授，西安医学院第一附属医院疼痛科主任。中华医学会疼痛学分会青年委员、中华医学会疼痛学分会微创介入学组委员、中国医促会麻醉与疼痛学分会委员、中国女医师协会疼痛学会委员、中华软组织疼痛学会脊柱关节微创技术专委会委员、中国中西医结合疼痛学软组织疼痛专业委员会委员、陕西医师协会疼痛学分会常委、陕西抗癌协会癌痛分会常委、陕西非公立医疗机构疼痛分会副主任委员。

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