【心血管医生临床日记】起搏器植入后发生急性心肌梗死时如何判读心电图？

夜班会诊起搏器植入术后高龄老奶奶，心电图如下，并行急诊造影检查，术后继续药物治疗。【明察秋毫】高龄老奶奶，您如何诊疗？临床实践中发现问题，临床实践中解决问题！患者是我们医者最好的老师，从诊疗每一个患者中总结经验，提高水平，更好的服务下一个患者！

一、急性心肌梗死可影响起搏器功能

（1）急性心肌梗死对起搏器感知功能的影响

急性心肌梗死时，因心肌除极向量改变和细胞内外离子的变化，QRS波群振幅降低或极性改变，均会影响起搏器的感知功能，梗死后的心肌应激性增强，心室颤动阈值降低，低能量电刺激可诱发心律失常，尤其当起搏器感知功能故障时，脉冲信号落于易损期，可能引发心室颤动。

因此，为防止植入起搏器的急性心肌梗死患者诱发恶性室性心律失常，应注意两点：①确保起搏器良好的感知功能；②起搏能量输出不宜过高。

（2）急性心肌梗死对起搏器起搏功能的影响

心室导线植入部位若发生心肌梗死，心室脉冲发出后，可因激动传出阻滞导致起搏故障。

二、起搏对心肌梗死心电图的影响

（1）心房起搏

心房起搏一般不影响QRS-ST-T形态，不掩盖急性心肌梗死的心电图表现（图1）。

图1 心房起搏合并急性前壁心肌梗死

注：患者，男，58岁。因病态窦房结综合征植入双腔心脏起搏器3年，因突发胸痛入院，化验显示心肌坏死标志物升高。

心电图显示：心房起搏节律，胸前导联ST段抬高、T波倒置，V1导联呈QS型，V2导联呈qrS型。

诊断：急性前壁心肌梗死

（2）心室起搏

①心室起搏时心室除极异常并继发复极异常，使QRS波群及ST-T形态发生显著改变，影响心肌梗死诊断；②心室起搏终止后，也可因出现电张调整性T波，而误诊为非ST段抬高型心肌梗死。

三、心室起搏合并急性心肌梗死的心电图表现

（1）心室起搏合并急性下壁心肌梗死

右室心尖部起搏时，下壁导联呈QS型，继发性ST-T改变与QRS波群主波方向相反，表现为ST段抬高，并发急性下壁心肌梗死时，下壁导联仍呈QS型伴ST段弓背型抬高，因此，右室心尖部起搏时，下壁急性心肌梗死的诊断较困难。右室心尖部起搏者，出现以下表现时提示合并急性下壁心肌梗死：

①具备典型的急性心肌梗死临床症状及心肌坏死标志物检查阳性；

②有与症状相关的ST-T动态改变；

③下壁导联呈QR或Qr型（正常右室起搏患者较少出现）。

（2）右室流出道起搏合并急性下壁心肌梗死

右室流出道起搏时，下壁导联QRS波群主波向上，继发性ST-T改变与QRS波群主波方向相反，当心肌梗死发生时，虽无q波，但有ST段抬高。

（3）心室起搏合并急性前壁及前间壁心肌梗死

胸前导联QRS波群呈qrS型，r波递增不良，ST段弓背型抬高，急性心肌梗死超急性期可因心肌损伤、除极阻滞出现QRS波群增高变宽；Ⅰ、aVL导联R波减低或呈rs型。左胸前导联QRS波群起始出现q波，提示合并心肌梗死。（图2）

图2 心室起搏合并急性前壁心肌梗死

注：患者，男，83岁。因Ⅲ度房室传导阻滞植入单心室按需型心脏起搏器2年，因胸痛2h就诊。

心电图显示：心室起搏节律，V1～V4导联ST段水平型抬高0.35～0.95 mV，T波高耸。

诊断：急性前壁心肌梗死

（4）心室起搏合并急性高侧壁心肌梗死

心电图表现为Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5导联呈qrS型。

（5）心室起搏合并急性右心室梗死

心电图表现为V3R～V5R导联ST段抬高，但可无异常q波。

四、通过心室起搏时心电图发现急性心肌梗死

ST-T改变：

①QRS波群主波向上导联ST段抬高≥0.1 mV（图2）；

②QRS波群主波向下导联ST段压低或抬高≥0.5 mV（图3）；

③ST-T由原来与主波反向的继发性改变转为与主波同向的伪改善，并有动态变化。

图3 急性前壁心肌梗死合并心室起搏

注：患者，女，79岁。因Ⅲ度房室传导阻滞于2年前植入Vitatron-C10-S单心室按需型心脏起搏器，因反复阵发性胸痛入院。

A：入院当日，双极起搏、双极感知，下限频率60次/min，心肌坏死标志物检查无异常。心电图显示：窦性心律，VVI起搏节律，房室分离，起搏脉冲信号矮小，QRS主波向下的胸前导联（V1～V4）无ST段压低。

B：胸痛发作频繁时，单极起搏、双极感知，下限频率70次/min，肌钙蛋白I 9.17 ng/ml（正常0～0.04 ng/ml），肌酸激酶495 U/L（正常38～174 U/L）。心电图显示：QRS主波向下的V2～V4导联，ST段压低。冠状动脉造影检查显示冠状动脉多支病变，左前降支近段闭塞。

诊断：急性前壁心肌梗死

五、心室起搏合并急性心肌梗死的诊断要点

（1）发病前后心电图对比分析

与患者发病情况密切结合，对比分析发病前后的心电图改变，对心肌梗死的诊断最有价值，一般出现QRS波群、ST-T变化或新的心律失常，常常提示可能并发心肌梗死。

（2）消除心室起搏分析自身心搏

通过消除心室起搏的影响，分析自身心搏，可充分显露心肌梗死的心电图特征，便于明确诊断，但应考虑到电张调整性T波对心电图的影响。具体方法有：

①通过程控减慢心室起搏频率，此方法最安全和常用；②通过药物或运动增快自身心率，但应避免加重患者病情；③通过胸壁刺激试验暂时抑制起搏器脉冲发放。

（3）注意提示急性心肌梗死的心电图表现

心室起搏时QRS波群形态变化导致心肌梗死的Q（q）波不能产生，而呈QS型；一般情况下继发性ST-T改变对心肌梗死的诊断亦无特异性，但有定位意义的弓背型ST段抬高对急性心肌梗死的诊断具有重要价值。

（4）结合临床表现及其他辅助检查

急性心肌梗死常有典型的临床症状，心肌梗死标志物化验结果显著升高，冠状动脉造影常可发现冠状动脉病变。

来源：中华医学信息导报 2014年5月27日第29卷第10期