去氧肾还是麻黄碱——谨慎做出选择

本研究告诉我们：

• 平均动脉血压可能不是评估大脑实际微循环的良好指标。
• 在平均动脉压相等的情况下，与使用去氧肾上腺素相比，使用麻黄碱可以改善大脑微循环和DO2。

文献资料

Klaus U. Koch等，在《Anesthesiology》2021年11月刊上发表了题为《Cerebral Macro- and Microcirculation during Ephedrine versus Phenylephrine Treatment in Anesthetized Brain Tumor Patients: A Randomized Clinical Trial Using Magnetic Resonance Imaging》的文章[1]，作者开展的随机对照试验通过测量脑血流和毛细血管通过时间异质性，比较了我们两种最常见的升血压药物：去氧肾上腺素和麻黄碱，对脑血液循环的影响。

方法：在这个单中心，双盲，随机临床试验中，24例脑肿瘤患者麻醉后，随机分为麻黄碱组和去氧肾上腺素组。在给药前和给药期间对肿瘤周围和对侧大脑半球进行磁共振成像。主要研究终点为组间毛细血管通过时间异质性差异。次要终点终点包括脑血流量、估计的脑氧摄取分数和脑组织氧分压的变化。

结果：20例患者的数据显示，去氧肾上腺素治疗时对侧半球毛细血管通过时间均数(±SD)增加（从3.0±0.5增至3.2±0.7秒），麻黄碱治疗时均数(±SD)减少（从3.1±0.8减至2.7±0.7 s）（去氧肾上腺素相比麻黄碱的差异[95% CI]，−0.6[−0.9~−0.2]秒；P = 0.004）。在癌周区域，平均毛细血管通过时间异质性在去氧肾上腺素组从4.1±0.7 秒增至4.3±0.8 秒，在麻黄碱组由3.5±0.9秒减至3.3±0.9 秒(去氧肾上腺素相比麻黄碱的差异，[95%CI]，−0.4[−0.9~0.1] 秒；P=0.130)。脑血流(对侧半球比值差[95% CI]，0.3 [0.06 ~ 0.54]；P=0.018；和癌周比值差[95% CI]， 0.3 [0.06 ~ 0.54；P=0.018)和估算脑组织氧张力(对侧半球比值差异[95% CI]， 0.34 [0.09 - 0.59]；P=0.001；和癌周比值差[95% CI]，0.33 [0.09 - 0.57]；P=0.010)在这两个区域脑血流麻黄碱均大于去氧肾上腺素组。

结论：与麻黄碱相比，尽管达到相似的平均动脉压力终点，但去氧上腺素引起对侧脑组织微循环恶化(通过毛细血管通过时间异质性的变化来测量)。麻黄碱可改善两侧脑区域的脑血流和组织氧合，在改善脑宏观和微观血流动力学和氧合方面可能优于去氧肾上腺素。

专家点评

术中低血压是常见的，并与患者的不良预后有关[2]。超过90%接受手术麻醉的患者估计至少有一次血压低于基线20%以上事件的记录[3]。在本文的研究中，麻黄碱组相比去氧肾上腺素组，脑血流和组织灌注得到改善。使用去氧肾上腺素后，病变对侧大脑半球毛细血管通过时间上表现出更大的异质性，提示大脑微循环恶化(即在小动脉和毛细血管水平)。这些发现为麻醉师在决定术中低血压的适当药物治疗时提供了新的信息。常用的体循环数值有时并不能反映组织微循环的状态，而微循环异常会严重损害组织灌注。这种情况常见于心脏手术和老年患者非心脏手术期间的脑灌注改变，因为这些患者中许多人有潜在的脑血管疾病。由于微循环参数在临床管理中不是常规测量指标，我们常常忽视了维持足够的组织灌注和氧利用的实际效果。本研究表明，去氧肾上腺素和麻黄碱对脑肿瘤患者脑微循环有不同的影响，这些发现是否对临床结果有影响尚不清楚。目前，术中磁共振成像在实时辅助药物决策方面仍不实用，在患者中进行全面的临床试验来检查微循环将花费大量费用。因此，该研究提示我们，临床上还需要采用其他方法来确保足够的脑灌注。

 在心脏手术中，我们可以使用专用的评估脑灌注的监测仪，它可以反映额叶皮质局部区域的氧气供应和利用之间的平衡。有合理的证据表明，基线脑氧测定值与心脏手术后的死亡率相关，并且公认手术中单侧脑氧测定值的急性下降表明很有可能发生脑缺血[4]。然而，基于脑氧测量值的常规血流动力学管理对改善预后的证据并不充分。在本研究中，局部脑氧饱和度一般随升压药物治疗而下降（去氧肾上腺素组下降幅度大于麻黄碱组），但各降压药物治疗组间无统计学差异。因此，作者认为局部脑氧饱和度值不能反映麻黄碱诱导的脑血流量和氧代谢的变化。结合之前的其他文献，提示了麻黄碱用药后脑氧饱和度值不能反映脑代谢率的变化[5]，这说明当前脑氧饱和度监测的局限性，意味着在监测脑灌注和氧利用时需要提高精确度。也许随着近红外光谱技术的进步，这些无创设备可用于围术期神经血管耦合的实时监测[6]。

另一种术中常使用的监测是脑电双频谱指数(Bispectral Index，BIS)。研究显示，BIS可能有助于诊断术中低血压的病因，但目前包括BIS等的大脑监测并不能提供有关微循环的完整信息。经过处理的EEG上的缺血表现可能反映了脑灌注的严重衰竭和不充分的代偿机制。但EEG监测目标器官的标准仍不明确。目前仍缺乏脑电图可以帮助识别脑组织氧合问题的证据。此外，EEG的量化特征(即对称性、相位、熵和相干性)，更高分辨率的EEG蒙太奇和脑磁图技术可能有助于提高术中特定神经生理变化的鉴别。

本研究设计中有一些值得商榷的不足之处。在研究组之间存在心率差异，这可能导致对研究结果的干扰。另外，研究样本量较小；脑瘤本身也可能影响血脑屏障功能。

然而，这项研究仍提供了重要信息：与麻黄碱相比，去氧上腺素可能会使得脑微循环和组织氧摄取恶化；麻黄碱可增加损伤与非损伤侧的脑血流量，减少了平均毛细血管通过时间，并提高了氧分压。对研究血管活性药物对脑微循环的影响提供了重要信息。放眼未来，如果术中脑微循环评估更精确和简易，并能良好反应手术预后，我们就在临床工作中轻而易举地找到正确的血管活性药物。

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参考文献

1. Koch, K.U., et al., Cerebral Macro- and Microcirculation during Ephedrine versus Phenylephrine Treatment in Anesthetized Brain Tumor Patients: A Randomized Clinical Trial Using Magnetic Resonance Imaging. Anesthesiology, 2021. 135(5): p. 788-803.

2. Wesselink, E.M., et al., Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br J Anaesth, 2018. 121(4): p. 706-721.

3. Bijker, J.B., et al., Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition: literature definitions applied to a retrospective cohort using automated data collection. Anesthesiology, 2007. 107(2): p. 213-20.

4. Thiele, R.H., et al., American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on the Role of Neuromonitoring in Perioperative Outcomes: Cerebral Near-Infrared Spectroscopy. Anesth Analg, 2020. 131(5): p. 1444-1455.

5. Koch, K.U., et al., Ephedrine versus Phenylephrine Effect on Cerebral Blood Flow and Oxygen Consumption in Anesthetized Brain Tumor Patients: A Randomized Clinical Trial. Anesthesiology, 2020. 133(2): p. 304-317.

6. Csipo, T., et al., Assessment of age-related decline of neurovascular coupling responses by functional near-infrared spectroscopy (fNIRS) in humans. Geroscience, 2019. 41(5): p. 495-509.