最新综述：降低非心脏手术后心肌损伤风险的围术期策略探讨

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『心肌损伤』是外科病人做完非心脏手术后经常出现的并发症，与围手术期的死亡率密切相关。

『非心脏手术后的心肌损伤』（MINS）定义为术后30天内肌钙蛋白浓度的升高。尽管多数没有症状，但MINS患者因遭受心肌损伤导致术后30天内有10%的死亡风险，并且在术后第一年内持续存在更高的死亡风险。

虽然在过去的几十年里，与麻醉有关的术中死亡率不断下降，但约有1%的非心脏手术患者在术后30天内死亡。在美国，重大非心脏手术后30天死亡率是第二大死因，其中许多死亡是由于心血管并发症造成的。

随着外科病人年龄增大和合并症越来越复杂，如何识别有MINS风险的病人并制定预防和治疗策略对于麻醉医生来说至关重要。

接下来让我们跟随Corina Bello教授的一篇最新综述，了解如何在血流动力学控制、氧供及代谢平衡、围术期药物使用等方面降低术后心肌损伤的发生率。

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血流动力学管理

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低血压

目前几乎没有试验证据支持某一特定的低血压伤害阈值。一项观察性分析结果提示低血压伤害的阈值可能是MAP<65mmHg或收缩压90mmHg维持15分钟。术中低血压会减少器官灌注，并与术后器官损伤、MINS和死亡率独立相关。

即使是短暂的全身性低血压也会产生显著影响，如果考虑到低血压的持续时间，这种影响会更加明显。在健康患者和慢性高血压患者中，即使只有几分钟MAP为55mmHg，也会损害心肌血流供应。

其中大约1/3的低血压事件发生在麻醉诱导和手术切皮之间，突出了在这一时期严格且持续监测患者血压的重要性。

除此之外，手术后的低血压很常见且很难受到重视，约1/4的病人回到病房后会发生未被识别的低血压（MAP<70mmHg），持续时间约半小时。因此除了术中血压监测，病人返回病房后的血压监测和及时处理也值得外科医生关注。

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心动过速

心动过速会减少冠状动脉的舒张期充盈，从而减少心肌灌注，这有可能导致心肌氧供需失衡，也是MINS最可能的病理基础。一些研究结果认为心动过速的严重程度和持续时间是MINS和围术期死亡的重要风险因素，尤其是和低血压同时存在时。

在术后长时间的心动过速也可能促进MINS的发展，加强围术期的综合疼痛管理策略有望降低这类风险。

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氧供问题

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围术期贫血

血液的携氧能力主要取决于血红蛋白水平，它是主要的氧气运输媒介。在贫血患者中，健康的红细胞数量减少，因此氧供受损，可能导致MI或MINS。

最近有报道称，『中重度贫血』（血红蛋白<11g/dl）与MINS的风险升高有关，而轻度贫血的发生率为18.6%，中重度为28.6%。

在血红蛋白值<11g/dl时，血红蛋白每减少1g/dl就会导致发生心肌梗死、不稳定心绞痛或死亡的几率增加1.46倍。

然而对相对严格与相对宽松输血策略的比较仍有争议，需要进行大规模的前瞻性试验，因为输血本身也可能对心脏功能产生负面影响。

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术中高氧浓度

增加『吸氧浓度』(FiO2)可增加细胞内氧浓度，可通过中性粒细胞在吞噬过程中的“呼吸爆发”促成氧化性杀伤，从而减少一小部分手术部位感染的发生。

然而一项包括1386名患者的回顾性分析报告显示，高氧与MI、急性冠状动脉综合征和死亡的风险增加有关。但在两项分别包括260名和600名手术患者的RCT中，高氧与心肌损伤或术后3天内NT-proBNP释放的风险增加没有关系。尽管目前的数据及相关研究有冲突，目前仍然认为高氧浓度不太可能显著增加MINS的风险。

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受非心脏手术的MINS风险患者有益。

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代谢管理

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体温控制

肾上腺素和代谢对低温的应激反应可能会破坏心肌氧供需平衡，导致心肌缺血。1997年的一项研究将患者随机分为术中加温组和不加温组，发现术中保持常温时，心脏骤停、MI或不稳定心绞痛的发生率降低。

最近的一项PROTECT试验发现，与保持常规体温和35.5℃相比，积极加温到37℃的目标核心温度并没有明显改变非致命性心脏停搏、心肌损伤或死亡的综合发生率。因此，在手术期间我们应保持患者身体核心温度在35.5℃以上。

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血糖控制

围手术期的高血糖可能导致炎性生理变化和心血管疾病发病率的增加。血糖水平升高到>180mg/dL已被证明与MINS有关。控制围术期血糖水平对心脏手术患者群体的术后MI发展有保护作用。

对于有冠状动脉疾病和运动诱发的缺血症状的患者，在运动测试前服用葡萄糖-胰岛素-钾可以改善超声心动图提示的缺血严重程度，改善心肌灌注不足的可逆性，从而优化再灌注恢复以及运动耐力。这种心脏保护作用可能对接受非心脏手术的MINS风险患者有益。

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围术期用药

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降血脂药

有学者主张他汀类药物对MINS患者或有风险的患者有益。理论上在手术前较长时间内给予负荷剂量的他汀类药物会带来较大益处。且鉴于MINS与MI有着共同的病理生理途径，MINS患者术后开始服用他汀类药物可以减少进一步的并发症。

尽管他汀类药物在围手术期有许多潜在益处，但目前缺乏证据支持术前服用他汀类药物可以保护患者免受MINS的伤害。

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抗血栓药物

在POISE-2大型RCT中，术前服用阿司匹林并在术后30天继续进行治疗并没有降低MI的风险，却增加了出血发生率。然而在POISE-2对有CAD和以前做过冠状动脉支架的患者进行的分组分析中，阿司匹林与心血管事件的显著降低有关。

在对有CAD和阿司匹林使用史的患者进行膝关节、髋关节或脊柱手术的观察性研究中，在围手术期继续使用阿司匹林与术后心血管不良事件的发生率降低有关，同时在出血风险方面的安全性也很稳定。

但是根据现有证据，不建议将阿司匹林作为围手术期MINS初级预防的新疗法，但可在高危患者中继续使用，并可考虑用于治疗已确诊为MINS的患者。

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心率调节药物：β-受体阻滞剂

心动过速被认为是MINS的一个风险因素。一项评估围手术期使用β阻滞剂（美托洛尔）的研究结果显示术前和术后6小时以及术后30天内应用口服美托洛尔缓释剂导致死亡风险和中风发生率增加。

这些风险超过了抑制心动过速对预防MINS和MI的作用。因此β-受体阻滞剂不应该作为高危患者的新疗法。对于长期使用者来说在围手术期继续使用β-受体阻滞剂仍然是一种有效的方法。

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麻醉药物选择

低血压是MINS最大风险因素之一，与麻醉类型以及用于诱导和维持麻醉的麻醉药高度相关。有趣的是有报道称区域麻醉患者的MINS发生率较高。目前仍不清楚这一发现是否是由于区域麻醉组与接受全麻手术的患者相比，合并症患者数量较多。

关于全身麻醉，将最常见的静脉麻醉剂丙泊酚与吸入麻醉剂七氟烷进行比较，各组中均没有发现MINS的发生率有差异。因此尽管以前描述过七氟醚通过心肌预处理有保护心脏的作用，但这种有利的结果在MINS上还没有得到科学的验证。

不过，在接受全身麻醉的65-80岁患者群体中，使用七氟醚可使血液动力学更加稳定，心动过速发生率更低，因此在某些情况下可能是有益的。

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消炎镇痛药

目前研究表明，术前应用抗炎药物维生素C和N-乙酰半胱氨酸并不影响接受重大非心脏手术患者的心血管风险，不应作为MINS预防使用。另外，秋水仙碱是一种主要用于治疗和预防痛风发作的药物，以其抗炎特性而闻名，并用于心包炎和CAD患者。

在外科患者中，秋水仙碱在心脏手术围手术期有相关研究。尽管有证据表明，在接受冠状动脉旁路移植术的患者中，秋水仙碱围术期的使用可降低hsTnT和CK-MB，但目前仍没有足够的数据推荐使用它来预防MINS。

最终总结

MINS是一种常见的心血管事件，与非心脏手术后的短期和长期死亡率密切相关，麻醉医生需要认识到识别MINS风险患者的重要性，最重要的是识别不可改变的和优化可改变的术前风险因素，保证安全和稳定的血流动力学管理和系统的术后随访，对高危患者至少在术后2至3天内进行cTn测量，对MINS患者实施心血管疗法进行二级预防，包括他汀类和抗血栓药物的使用。

此外，麻醉医生可以在心内科医生、外科医生、护士和患者的跨学科网络中充当围手术期的协调人，以争取给所有患者带来最佳结果。

参考文献

Bello C, Rössler J, Shehata P, Smilowitz NR, Ruetzler K. Perioperative strategies to reduce risk of myocardial injury after non-cardiac surgery (MINS): A narrative review. J Clin Anesth. 2023 Mar 15;87:111106. doi: 10.1016/j.jclinane.2023.111106. Epub ahead of print. PMID: 36931053.