SCAD及南非国旗征

Friday, April 8, 2022

A woman in her 30s with sudden chest pain, nausea, and diaphoresis. Was her cardiology management appropriate?

30多岁女性，突然胸痛，恶心，出汗。她的心脏病管理是否恰当?

Case written and submitted by Brandon Fetterolf MD, edits by Meyers

一名30岁出头的女性，患有多种自身免疫性疾病，包括血管炎，表现为2-3小时的左中侧胸部不适，并伴有颈部和左臂辐射，并伴有恶心、出汗和头晕。

在1554时出现的初始心电图(没有之前的比较):

你觉得他30多岁的女人发生了什么事? 心电图显示NSR, QRS波正常，但V2-3的R波进展不良和病理性的QS波。在V2、I和aVL中有STE和超急性T波，在II、III和aVF中有对应性的STD波。 这是南非国旗的图案。

V1有轻微STE的印象，V6有轻微STD的印象，这在LAD OMI中可以看到。心电图是诊断急性前壁和侧壁透壁梗死的一种方法，LAD OMI是最可能的原因(急性冠状动脉闭塞的实际原因有各种潜在的病因，其中最常见的当然是1型ACS，斑块破裂伴血栓闭塞)。在V2导联和aVL导联中，STE明显满足STEMI标准，但I导联STE小于1.0 mm，因此，从技术上讲，该心电图不符合STEMI标准，尽管它是一个相当明显的OMI。

初始hs-肌钙蛋白I:升高为101 ng/L(该试验中女性的参考上限为12 ng/L)。

Smith 评论: 这种情况下甚至不需要心电图，即使它是OMI的诊断。患者持续性胸痛，初始肌钙蛋白I超过52 ng/L;52 ng/L在胸痛患者急性I型心梗中约为70% PPV。根据美国和欧洲的指南，任何I型心梗和持续症状的患者应该在抵达后2小时内去导管室。事实上，心脏病学家并没有遵循他们自己的指南。这是我们一直都知道的轶事，但没有，研究表明，只有11%的患者符合该指南及时进行了血管造影。

Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

ECG 到达后2: 35 minutes

持续的OMI。几个恶化的特征包括V3和V4的新STE，可能有超急性T波，V1STE和V6的STD 增加。根据我的测量，它仍然不符合正式的STEMI标准。 疼痛严重且持续。 胸部CT血管造影评估PE和夹层阴性。 开始肝素滴注。

ECG到达后 3: 2 hours

What is this?

出现急性新RBBB形态，持续可见活跃的前外侧OMI，包括V2的一致性STE, I和aVL的过度STE。没有明显的P波，这可能是像AIVR那样的交界区或室性节律。在我之前对AIVR的经验，它通常不模仿RBBB，但它肯定可以。我猜测是这可能是有RBBB形态的AIVR。但它不像我以前见过的任何AIVR(见下面的其他AIVR案例)。

对于“可疑的非持续性室性心动过速和间歇性加速交界区节律”给予胺碘酮治疗改善。

Smith 评论: 抗心律失常不适用于AIVR，可导致心搏停止。

2nd hs-troponin: 1165 ng/L.

床边echo: 室间隔/心尖位置运动不足，右心室大小外观大体正常(无图像)。

ECG 到达后4: 2.5 hours

前外侧开始再灌注和V2, I, aVL开始wellens型双相T波。 急诊科医生解释了病史、心电图所见和室间隔和心尖WMA，并表示:“我希望将她作为OMI治疗，并启动STEMI方案，考虑到LAD分布可能出现急性闭塞。” 没有彻夜复查肌钙蛋白。

ECG 5: 次日早上，到达后约13小时

持续正在进行的前外侧的再灌注。

早晨，一个新的肌钙蛋白返回大于25,000 ng/L。(实验室报告的最大值)

正式 echo:

中度至重度收缩功能减退，EF 30%。严重的室间隔前、前壁、下壁和心尖运动障碍。RV功能正常。

当天下午晚些时候，抵达后大约25小时，Cath称：

70%的LAD近端狭窄是继发于自发性冠状动脉夹层，LAD近端狭窄至少为50%。TIMI-3顺行血流正常。阿司匹林，每日81mg。Plavix，每日75mg，连续12个月。建议1-2个月后进行冠状动脉CT血管造影，以评估自发性冠状动脉夹层(SCAD)的消除情况。”

最后诊断:NSTEMI

她挺过了住院治疗，出院回家。她的长期预后(LAD MI非常大，EF值为30%)尚不清楚。

学习点:

许多心脏病学家和所有专业的医生还不了解这些明显急性冠状动脉闭塞的心电图表现，即使他们几乎满足正式的STEMI标准。在你的实践中，可能没有专家或放射科医生支持你使用心电图，所以目前你必须是学习和理解这些模式的人。你必须了解心电图和血管造影术的适应症，并且足够有信心推动血管造影术。

许多病因的心肌梗死发生在年轻患者身上。特别是像这个病人一样有炎症/自身免疫问题的年轻患者。

目前，SCAD是一种只能在导管实验室通过血管造影紧急确诊的诊断。1型ACS OMI是最常见、最可治疗的原因，应排除，只有通过血管造影才能排除1型ACS，而才诊断为SCAD。尽管持续闭塞性SCAD比典型的1型ACS更复杂、风险更大，但有时也会介入治疗(本例至少持续了几个小时)。（否则，它会导致可怕的结果，就像在这个病例中，毁灭性的永久性心肌丧失)。如果SCAD不是完全闭塞并引起持续的心肌损伤，那么很多时候可以用药物方法来处理。看看这个被介入的案例:

A woman in her 40s with acute chest pain

(November 29, 2020)

AIVR可发生在多种临床环境中，包括OMI再灌注。它不应该被治疗，因为它意味着再灌注，它将是短暂和简单的。

看其他 AIVR案例:

Getting It Right Despite the Wrong Paradigm

(April 12, 2021)

The cardiologist disagreed with cath lab activation. What do you think?

(December 2, 2020

A Wide Complex Rhythm in an Intoxic)ated Patient

(June 18, 2018)

I saw this on the computer. Most physicians, at first glance, get this wrong. What is it?

(November 3, 2016)

What is the rhythm? And is there new left bundle branch block (LBBB)?

(May 27, 2012)

Is this Left Bundle Branch Block? Is there STEMI?

(December 27, 2013)

Chest pain and precordial ST depression which resolve, followed by a wide complex rhythm

(September 24, 2017)

看其他 SCAD案例:

Acute Chest pain which then resolves spontaneously

(January 23, 2021)

A young peripartum woman with Chest Pain

(October 24, 2019)

A completely healthy 30-something woman with acute chest pain -- this post is loaded with info !!!

(September 15, 2018)

An athletic 30-something woman with acute substernal chest pressure

(July 31, 2018)

A woman in her 40s with acute chest pain

(November 29, 2020)

================================MY Comment, by KEN GRAUER, MD (4/8/2022):

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很有见地——但令人沮丧的案例，由Drs. Fetterolf 和 Meyers进行了出色的讨论。我发现这个案例很有见地，它提醒我们，单凭心电图不太可能区分自发性冠状动脉夹层(SCAD)SCAD (Spontaneous Coronary Artery Dissection) vs 急性闭塞MIan  (OMI). 另一方面，当我读到这个病例的时候，我觉得很沮丧——因为尽管持续的胸痛，尽管心电图显示有明显的急性心肌梗死，但介入医生持续拒绝进行心导管插入术几个小时。

我的评论集中在两个临床点上，这两个点由今天的案例中所显示的5个描图中的2个来说明。为了清楚起见，我把这两个心电图放在Figure1中。

Figure-1: 我把ECG#1(今天病例中的第一个心电图)和ECG#3(QRS波增宽)放在一起。(见正文).

POINT #1: 

今天案例中的初始心电图:

正如Drs.Fetterolf和Meyers -今天案例最初的心电图让我想起南非国旗的颜色模式，ECG#1最突出ST-T波改变是I, III, aVL 和V2 导联——对应于南非国旗(Figure1最上部分)水平的“Y”绿色着色

• 正如在November 21, 2020  Dr. Smith’s Blog 帖子讨论的(页面底部我的评论) — 心电图ST段的照片STE局限于胸前导联V2(在其他胸导联STD)，当看到与avL导联STE关联(有时是在Ⅰ导联)应该显示LAD第一或第二对角支急性OMI。(我在下面的Figure2中复制了2020年11月21日帖子——最佳使用aVL导联预测“罪犯”冠脉动脉)。
• 正如今天案例中看到的——“南非旗征”在ECG#1中尤其明显，I导联、aVL导联和V2导联有明显的超急性ST-T波，与同样明显的相关反向ST-T波下移倒置，不仅在III导联，也在aVF导联。在第三个下壁导联(= II导联)中也可以看到较温和的(但仍然真实存在的)ST-T波压低。 Ⅲ导联更温和(但仍是真实的)ST-T波压低( =  II导联).
• 虽然在ECG#1其他胸前导联未见STD模型(即ST段外观本质上是等电)——在胸部V2以外的导联显然缺乏超急性 ST-T波和STE，——应该提示可能的LAD第一或第二对角支急性OMI。
• NOTE #1: 有时在早期很难区分第一或第二对角支的急性OMI与正在进行的LAD闭塞(ST抬高还没有演化到包括胸导联V2以外的导联)。这与今天的病例有临床关联——因为实施及时导管的主要反对理由是未能满足严格的“STEMI标准”。但是，aVL导联和V2导联ST抬高的第1或2对角支闭塞模式已被广泛接受，但在其他胸部导联中却没有——根据定义，可能无法显示在2个“连续”导联STE。
• NOTE #2: 我们在ECG#1中看到梗死Q波已经存在。QS见于V1导联。在ECG#1的V2导联中似乎有一个非常微小但真实的初始正偏转(r波)，在V2到V3之间r波丢失(即V3导联中再次出现QS波)。一个微小的r波再次在V4导联中出现——直到V4到V5导联才发生转变(R波的高度大于S波的深度)。仔细回顾这位病人的病史，发现她的症状实际上是前一天晚上开始的，所以这个女人现在是否在先前的梗死与血管炎上有新的梗死叠加(没有之前心电图比较)——或者——无论是QS波(r波和损失)前一晚或在ECG# 1之后才产生未知。
• P.S.: 心电图结果的灵敏度和范围变得明显此后不久，持续严重的胸痛——第二次 肌钙蛋白值显著增，ECG#1 35分钟后完成第二次ECG(如上所示)出现其他胸前导联STE。

POINT #2: 有趣的AIVR描记:到达ED 2小时后获得ECG#3(Figure1底部描记)。节律是相当(但不是完全)规则的~80/分钟。这是AIVR(加速的心室自身节律)。 (Accelerated IdioVentricular Rhythm).

• 我知道在 ECG #3中的节律是AIVR的第一个原因是，在急性冠状动脉闭塞的情况下，我们应该一直寻找AIVR，这就是今天案例中的情况!这种轻微加速的室性心律最常表现为室性率在~60-110/分钟之间(在~110-130/分钟的AIVR和快速VT之间有一个“重叠”区域)。
• 我们知道 ECG #3 的节律是AIVR的其他原因是: i) P波不存在;; ii) QRS波形态与前2次窦性节律时心电图的QRS波形态完全不同; iii)ECG #3的QRS波形态表现出许多明显的心室起源特征。QRS非常宽(至少0.14秒——位于QRS开始和结束的垂直蓝红线之间)。I导联QRS均为负向，aVR导联QRS全部正向，V3 - V6导联QRS几乎全部为负向。导联II和III导联的QRS形态是不符合LAFB(如果有LAFB传导，两个导联应主要为负向)。最后，V1导联中的无定形QRS波不提示RBBB传导，在Ⅰ导联全部负向和V6导联几乎全部负向。
• 这种AIVR描图的特别有趣之处是反映了一个我们在过去已经评论过很多次的现象——即，有时心室搏动可能比窦性传导的搏动表现出更明显的急性变化。虽然不能准确定位急性发作性梗死的区域，但ECG#3中室性节律中几乎所有12导联的ST-T波变化都明显异常，与之前对该患者进行的2次窦性心律描图相比，ST-T波的变化越来越明显。
• 在发生梗死的背景下，AIVR的发生通常预示着再灌注的开始(在溶栓、急性血管成形术或自发再灌注之后)。在这种情况下，这种节律通常是短暂的。尽管很难从上述病史中了解到——我想知道这位患者的胸痛是否在获得ECG#3前后有所减轻?无论如何，我怀疑ECG#3 V1、V2导联出现的不成比例的深倒置T波标志着前壁再灌注开始(开始于ECG#4之前)。
• 关于AIVR，最后要强调的一点是，它通常是一种“逸搏”节律，因为它经常出现，因为窦房结和房室结都没有功能。如果需要治疗(因为失去心房“踢跳”导致低血压)-阿托品是选择的药物(希望加快窦房结恢复其起搏点功能)。AIVR不应电击，也不应使用胺碘酮/普鲁卡因胺等抗心律失常药物治疗，因为如果AIVR作为一种“逸搏”心律发挥作用，这种治疗可能会移除患者唯一可行的心律，从而导致心搏停止。

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附录:如上所述——我想补充我之前在Dr. Smith's ECG Blog 中发表的关于使用导联aVL来帮助预测“罪犯”动脉的信息。

Figure-2: aVL导联对预测急性OMI的“罪犯”动脉的最佳应用 (来自我的评论 November 21, 2020 post in Dr. Smith's ECG Blog).

Pendell 

at 7:11 AM

PS:aVL的最佳使用:

我们在 Dr. Smith's ECG Blog中多次强调过，aVL导联反向STD镜像对急性下壁OMI的诊断是非常有用的。

然而复极变异有时可能表现为下壁导联ST段抬高，aVL导联与III导联ST段抬高的形状相比，镜像图像显示ST段反向下移。通常不应该出现ST段抬高。

在aVL导联中发现ST抬高(或超急性T波)在预测急性OMI中的“罪犯”动脉方面同样具有洞察力。我仍然喜欢参考Birnbaum等人 的一项更早的研究结果(Am Heart J 131:38, 1996)。为了清晰起见，我添加了一幅由冠状动脉左主干形成的主要分支的示意图(Figure-2)。

Figure-2: 示意图描述正常左冠脉及其分支解剖。左冠状动脉(LCA)开始是一个短的主干(左主干)支，然后分叉进入左前降支(LAD)和左旋支(LCx)。A -前视图。B- RAO(右前斜位)视图。

缩写:S-1, S-2 (穿隔支);D-1、D-2(对角支);M- 1, M - 2(钝缘支) (Figure 复印自 Grauer K, ECG-2014 ePub Pocket Brain).

Birnbaum研究的要点如下:

• 怀疑第LAD第一对角支近端有急性闭塞：在aVL中除了ST段抬高外，V2-V5导联也有STE，怀疑第LAD第一对角支近端有急性闭塞。这是aVL导联STE时最常见的情况。

注意:如果前壁导联ST段抬高，而avL导联ST段没有抬高，可能是远端LAD闭塞(在第1对角支分出后)。

• 怀疑第1(或第2)对角支闭塞，除aVL导联STE外，V2导联STE(但V3、V4、V5导联也没有)。

•怀疑LCX闭塞(特别是 1st 钝缘支) - 假如avL导联STE，但V2无(和其他胸前导联).