液体反应性评估动态监测三大方法知多少？
维持理想的容量状态是确保组织灌注和足够氧供的先决条件。然而，在临床实践中，这并非易事。接受液体治疗的患者临床情况各不相同，然而目前在缺乏动态监测的临床场景中，很难明确的停止补液时机。过量补液往往会导致容量超负荷和肺水肿，反而恶化临床预后1,2。
在找到液体治疗的理想“平衡点”方面，生化指标、中心静脉压等静态指标往往显得“ 捉襟见肘“， 而心排量 (CO)等动态监测指标是更为可靠的依据。这一理念得到了”拯救脓毒症行动“3、欧洲重症医学会4等权威指南、共识的充分认可。
CO动态监测背后的基本原理：
Frank-Starling定律
Frank-Starling定律描述了心脏前负荷与每搏输出量SV的关系，可以用下图曲线来描述：起初随着前负荷的增加，SV明显增加，但增至一定程度，曲线趋于平缓 2 。考虑到SV绝对值与检测体格大小的关系，使用SVI（每博指数），即SV除以体表面积，可更精准反应心脏功能。
心脏前负荷主要取决于容量状态，通过补液增加循环容量，心脏更加充盈，前负荷增加，引发SV增加。根据Frank-Staling曲线，补液最佳的时机处于“SV快速上升段”（可用ΔSVI>10%来界定），而当曲线区域平缓（ΔSVI<10%），补液效果不理想，考虑停止补液2。
用上述方法来定义液体反应性 (ΔSVI>10%)，一项利用生物电抗法Starling技术检测CO的临床研究5显示，50%的重症脓毒症/脓毒性休克患者对于补液产生液体反应性，换言之，当我们面对一例重症患者，如果没有动态监测，我们每次补液犹如掷硬币一般盲目。
基于CO动态监测的评估手段
简言之，这些手段有着共同的原理——通过不同方式短暂增加心脏前负荷，常见手段主要有三类：
1. 补液试验
Weil &Henning于1979年首次提出补液试验具体方案，经过半个世纪的优化，如今的经典补液实验方案操作与评估流程已有了诸多改良。
*NICE指南中容量评估状态基于ABCDE法，即通过循环、呼吸功能、生命体征等方式评估患者容量状态以及后续补液需求。
可以看出，在评估液体反应性方面，现阶段方案不再使用静态指标，而是采用多指标、动态、综合评估的思路。当采用CO相关指标判断液体反应性时，≥10%、≥15%是常被采用cut-off值 ，往往认为ΔSVI≥10%可预测CO增加15%8,9。另外，输注效应的存留时间较为短暂，要求在输注完成后尽快（1min内）进行CO检测8,10。
迷你补液试验在经典方法上进行了改良，将更少的液体（如100mL）在更短的时间内（1min）注入循环。由于补液量更少，液体反应性判定的ΔCO cut-off值也更低。虽然是改良方案，但迷你补液试验并不完美，在临床应用时需更为广泛的验证及更加灵敏的CO监测手段（见下表）：
*尚待更广的临床验证；如果采用指标稀释法等技术进行CO检测，小体积的注入可能较难准确监测CO的变化11。
2. 被动抬腿实验
被动抬腿实验（Passive Leg Raise, PLR）原理是通过抬高下肢快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容的作用，同时监测CO等指标，来评估容量状态和预测容量反应性。具体实施方式有经典的平卧位和改良的半卧位，后者对于血流动力学影响更为明显。实施半卧位主要有两个阶段12:
需要特别注意的是，应通过调整病床而非手动抬腿来变换患者体位，以避免疼痛、不适导致肾上腺素释放，对CO造成干扰。
纵观现有临床研究12-15，基于PLR预测液体反应性有多类评估指标，其cut-off值各异：
其中，CO是最为广泛采用指标之一。一项纳入21项临床研究的荟萃分析13显示，基于PLR法及CO监测可有效预测液体反应性，其灵敏度为0.85，特异度为0.91，曲线下面积为0.95；与基线相比，PLR诱导的CO增加的最佳cut-off平均值为10%。
与补液试验及呼气末阻塞试验（详见下文）相比，PLR具显著优势12,16：
- 无需补液，避免了补液实验的容量超负荷及相关肺水肿、呼吸衰竭等风险
- 适用人群更广泛，如自主呼吸、心律失常、低潮气量通气、低肺顺应性等导致SV的呼吸变异指标评估不可靠的情况，仍可使用PLR。
然而，PLR也有自身局限性8,12,16：
- 效应短暂 (效应峰值发生于30-90s内)，需快速监测CO
- PLR可能造成右心功能下降患者（右心射血分数<40%）病情恶化，此类患者慎用；
- PLR可增加颅内压，创伤性脑损伤患者禁用；
- PLR在下肢骨折、腿部截肢、腹内高压以及穿着下肢弹力袜患者中的可信度有限。
3.呼吸末阻塞试验——机械通气患者
呼气末阻塞试验 (End-Expiratory Occlusion Test, EEOT)，是在患者接受机械通气时，长按呼气保持键（15s），以消除吸气时胸腔内压力增加对静脉回流的影响，从而增加心室前负荷。其操作步骤如下图所示17：
近年来，多项系统性回顾及荟萃分析18-20汇总了EEOT在液体反应性预测中的临床价值，纳入研究采用了多类有创、无创监测手段，其中CO相关指标变化是重要评估依据：
在机械通气患者中，EEOT的操作极为简便，但在临床实施中应规避其局限性，以保证监测结果准确。其优点与局限性总结如下：
EOT 的优点17,21 ：
- 无需补液，避免容量超负荷风险
- 操作简单、有效
- 对于心律失常或伴轻度自主呼吸患者仍适用
但同时，EEOT的局限性也显而易见 17 ：
- 只适用于机械通气患者，且无法在一般患者中实施；
- 效应短暂 (效应峰值发生于15s内的最后几秒)，需快速监测；
- 可靠性可能受到呼气末正压、低潮气量、俯卧位通气的影响
综上，补液试验、PLR、EEOT三类液体反应性评估手段各有千秋，特做如下对比，在临床实际工作中可结合各中心条件、患者临床特征进行选择与操作。
从EEOT法我们已经能够看出，肺换气可改变胸腔压力，并影响心输出量及前负荷，以此评估液体反应性，那么，是否能利用肺-心相互作用相关指标，如每搏输出量变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）和收缩压变异率（SPV），完成液体反应性评估？
敬请期待下期内容—— 《以肺观心——基于心肺相互作用评估容量状态及液体反应性》。关注我们哟！
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最后编辑于 2023-06-29 · 浏览 2573
