差点误诊为肺癌的肺炎，问诊病史太重要！

最近读到一个病例，患者“无缘无故”咳嗽，初诊肺炎后来高度怀疑肺癌，最后经过排查诊断还是肺炎！怎么回事呢？让我们来一探究竟吧！

病例概况

老年男性患者，因“咳嗽 20 余天”于门诊就诊，门诊胸片提示左下肺感染性病变。既往有高血压、糖尿病病史。患者表现为阵发性咳嗽，夜间较明显；少量咳痰，无痰中带血。无明显胸闷气喘，无发热无胸痛，无反酸烧心。

患者门诊胸片没有资料，但是当时坐诊的医生考虑到患者年龄，看了患者的胸片，高度怀疑肺部肿瘤可能，以“肺炎、肺部肿瘤待排”让患者住院去进一步检查了！

住院之后先完善检查。

患者呼吸功能、听诊、叩诊各方面都很正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。

CT见左肺舌叶及下叶见多发片状高密度影（图1）提示左肺舌叶及下叶肺炎。

图1 入院后CT检查表现

其它检查结果也报回来了。

痰找结核分枝杆菌（-），CT和临床表现也不像结核，暂时可以把结核排除。

红细胞沉降率（ESR）92 mm/h↑，C-反应蛋白（CRP）39.5 ng/L↑，CY21-1 细胞角蛋白19 片段4.26 ng/ml↑，癌胚抗原（CEA）1.74 ng/ml正常，鳞状细胞癌相关抗原（SCC）0.50 ng/m正常。余检查结果也均无明显异常。

ESR、CRP和CY21-1 细胞角蛋白19 片段的升高，都是既可以提示炎症也可以提示癌症的，这几个指标的特异性不高，然而该患者CEA和SCC都是正常值，所以诊断更倾向于炎症。

初步诊断:肺炎。予以左氧氟沙星，派拉西林舒巴坦，氨浪索，抗感染、止咳、化痰治疗。

1周后复查胸部CT示：较上次 CT 片变化不明显，建议继续随访复查。左侧胸膜局部增厚。

对比两次CT，抗感染又不见效果，这个患者是不是肺癌呢？但是除了影像学考虑肺癌，其他辅助检查都不支持肺癌诊断……

为了明确诊断，决定活检。

在CT引导下肺穿刺活检术，病理组织学检查结果：大量的巨噬细胞吞噬外源性脂质形成的泡沫细胞（图2）。

 图2 穿刺活检镜下所见

诊断：吸入性外源性类脂质性肺炎。

追问病史，患者2个月前曾因肠梗阻入院，行“腹腔镜探查术+胃切开取胃石术+全结肠块排挤术”，曾用鼻饲石蜡油导泻治疗，考虑系误吸石蜡油导致。^[1]

何谓脂质性肺炎？

脂质性肺炎，是指含脂类物质沉积于肺内，而导致的肺实质、间质发生的炎症。按照脂类物质的来源可分为内源性和外源性。

内源性脂质性肺炎系胆固醇沉积于肺泡引发肺泡慢性炎症及肺间质纤维化，具体发病原因及机理不明确。

外源性脂质性肺炎（exogenous lipoid pneumonia，ELP）常与吸入脂类物质有关，如石蜡油、凡士林、薄荷脑滴鼻液等含脂类物质经吸入或误吸进入小支气管及肺泡，导致肺泡及肺间质发生炎症反应。临床症状常以咳嗽、发热、呼吸困难等为主要表现，抗感染治疗效果不佳。ELP 因临床医生重视不够，易造成误诊、漏诊。^[2]

诊断ELP，吸入史很重要！

含脂物质到达肺泡时发生ELP，临床表现呈非特异性容易与其他类型的肺炎相混淆。ELP的诊断基于以下三个重要因素：

1. 接触油或脂肪的病史，有吸入和/或被吸入的风险。

2. 放射学特征性发现。

3. 肺泡灌洗液、组织病理学标本存在富含脂质的巨噬细胞。

常见吸入的油或脂肪有: 凡士林、矿物油泻药、油性滴鼻剂、牛奶、罂粟子油等。^[3]

外源性脂质性肺炎的临床表现取决于吸入脂类物质的类型、用量和频次。

矿物油和植物油导致的肺部炎症反应相对较轻，而动物油被吸入后可引发肺泡水肿和出血等严重的炎症反应。

急性大量吸入可导致发热、咳嗽、呼吸困难。慢性长期吸入可无症状,或者仅表现为轻微咳嗽、咳痰、咯血、体重下降等非特异性症状。

由于与误吸相关，ELP的肺部影像常表现为双下肺沿支气管血管束分布的斑片状磨玻璃影和实变影。此外，也可表现为有分叶和毛刺的孤立结节、肿块影。PET-CT可见高摄取，与肺癌难以鉴别。

需要警惕和考虑到该病的相对特异性影像学征象包括：

1. 实变、结节、肿块区域内病变出现脂肪密度影（CT 值为 - 30~-150 HU），也称之为石蜡瘤。

2. 当脂质从肺泡进入肺间质后，可出现肺纤维化表现。此时,在弥漫磨玻璃背景下可伴有小叶间隔增厚和网格影，即“碎石路征”。

组织病理检查，是确诊ELP的金标准。镜下可见肺泡腔内泡沫状淋巴细胞。BALF 中发现漂浮的泡沫状油性物质、镜下见脂肪球，对本病也有很高的诊断价值。^[4]

ELP的治疗手段

目前外源性类脂质性肺炎尚无有效治疗方案。其中最重要的是以预防为主，避免外源性脂质物质的持续吸入。其它措施如下：

1. 一般对症支持治疗维持生命体征平稳、抗感染等。

2. 全身系统性糖皮质激素应用：稳定肺泡表面活性物质、使炎症反应及组织水肿明显改善,但尚无指南明确该治疗方案的应用。激素治疗方案根据个体情况决定，时间一般不超过6周。

3. 肺泡灌洗：其中肺泡蛋白沉积患者可采用肺泡灌洗将沉积于肺泡内的脂质物质清除。

4. 手术治疗：对于一些长期内科治疗但其临床症状仍然无法控制且一般情况可耐受的患者,选择手术治疗。其中在局麻下行纤维支气管镜下肺泡灌洗，是疗效比较显著的治疗方法。^[1]

小结

症状要结合病史！检查手段日益丰富，帮助了大家准确诊断。但是最基础的视诊、问诊、听诊等物理检查，往往能最快速地了解患者的状态。有时候多盘查几句，可以指明检查方向，让我们更早接近诊断的真相！