儿童扁桃体炎什么时候用抗生素？你想知道的都在这里了

扁桃体炎/咽炎 [1，2] 是一种儿科常见的临床疾病，大多数病例是由病毒感染引起的， A 组链球菌 (GAS) 是最常见的导致扁桃体炎/咽炎的细菌。

扁桃体炎分类 [3]

1致病菌

GAS 常定植于人体咽部 [4]，也可以在不洁皮肤表面。GAS 通过呼吸道飞沫在人与人之间传播，潜伏期较短，为 2～5 天。

GAS 咽炎在冬末和早春月份达到高峰，此时儿童主要在室内上学和运动。GAS 咽炎可发生于各年龄段，以学龄儿童最为多见，高峰期为 7～8 岁。

链球菌分类如下表：

2临床表现

全身症状 [3] 多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。

局部症状 [3] 剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难，婴幼儿常表现为流涎、拒食。

部分病例下颌和（或）颈部淋巴结肿大，可出现转头受限，炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著，在婴幼儿还可引起呼吸困难。

3诊断

链球菌感染：主要包括腭部瘀点（出血点），扁桃体肿大、伴或不伴渗出（渗出的多见，就是大家常说的化脓），颈部淋巴结肿大、压痛。

病毒性感染：如鼻病毒等导致的鼻塞、鼻涕、咳嗽等；柯萨奇病毒等导致的疱疹性咽峡炎（咽峡部可见疱疹）。

4鉴别诊断

如 EB 病毒导致的传染性单核细胞增多症的可能（孩子发热、咽喉痛、扁桃体炎、颈部淋巴结肿大、疲劳、脾肿大）。腺病毒导致咽结合膜热可能，（由于该病毒可以污染水池，引起游泳者眼结合膜热，又称泳池热）。

应明确的几点：

• 根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。
• 一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等卡他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物。
• 必要时通过检查血常规、C 反应蛋白、腺病毒抗原，咽拭子进行链球菌抗原检测或者培养进行明确。

5并发症 [3]

可引起咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎，急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎；还可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎等。

因此，扁桃体炎不一定是细菌感染，抗菌药物不是常规治疗；只有当考虑细菌感染时，需及时使用。

6治疗 [3]

具体抗菌药物推荐治疗方案如下 [4]：

需要注意的是，不同指南关于阿奇霉素的具体剂量推荐不同。

同时，需要关注细菌耐药情况 [6]，如下：

图源：CHINET 2022 年全年细菌耐药监测结果

因此，结合耐药情况，考虑 GAS 感染时，不建议使用阿奇霉素、红霉素。

7抗生素应用

使用青霉素类，如阿莫西林，建议用满 10 天 [4,5]。因为 10 天能更有效的清除掉口咽的链球菌，预防该细菌导致的并发症（急性风湿热、中耳炎和扁桃体周围脓肿等）。

因此，即使用上后 2 ～ 3 天就完全没有症状了，也建议坚持用满疗程。

综上，明确 GAS 感染，首选青霉素类→青霉素过敏时（非严重），优选头孢菌素类→对 β 内酰胺酶抗菌药物过敏（严重），可选大环内酯类，需要注意耐药率高问题。必要时可选万古霉素或利奈唑胺。

8手术切除的指征 [3]

推荐在急性期 2 周后，并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗。根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术。

小结

急性上呼吸道感染不建议常规使用抗菌药物。

扁桃体炎只有考虑 GAS 等细菌感染时，最好接受抗生素药物的治疗，并且需要足量足疗程，以免出现后续的并发症。可选用青霉素或头孢类。

结合细菌耐药情况，考虑 GAS 感染时，不建议首选阿奇霉素、红霉素。

必要时积极完善血常规、腺病毒及咽拭子进行链球菌抗原检测或者培养等明确病原菌。

如需手术切除，需要严格把握手术指征。

(特别感谢福建省立医院 儿科郑鑫主任医师对本文的审核)

参考文献

[1] 急性上呼吸道感染基层合理用药指南. 中华全科医师杂志 [J]. 2020,19(08): 689-697.

[2] Norton L, Myers A. The treatment of streptococcal tonsillitis/pharyngitis in young children. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2021 Jul 15;7(3):161-165. 

[3] 儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南（2016 年制定）. 中国实用儿科杂志 [J]. 2017 .32(3):161-164

[4] 中国儿童 A 族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识. 中华实用儿科临床杂志 [J]. 2022, 37 (21): 1604-1618.

[5] Michael E Pichichero.Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis in adults and children.uptodate.2020.

[6] CHINET 中国细菌耐药监测结果（2022 年 1-12 月）