病例一例儿童不全肠梗阻迷雾之下的真相

一般资料：男，11岁，汉族

主诉：拒食2天

现病史：患儿入院前3天进食馒头时出现呛咳,家人按压腹部后缓解，2天前出现拒食伴尿少，门诊以“胃肠功能紊乱，中度脱水”收入院。发病以来，患儿精神差，睡眠一般，两天未排大便，尿少。体温36.5℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血压96/62mmHg。

个人史/既往史/家族史：平素体质差，既往史不详

体格检查：身高120cm，体重18kg，神志清，反应一般，先天愚型貌，发育落后，营养欠佳。肤色口唇尚红润。咽充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀，韧，下腹部拒按，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射正常，病理反射未引出。

主要诊断：1.胃肠功能紊乱？2.中度脱水3.支气管肺炎？4.先天愚型5.营养不良主要治疗：1、予禁食、灌肠、胃肠减压、静脉高营养。2、予抗感染及对症治疗。

病情进展及问题发现经过：

2.13日患儿入院后血气分析回报：PH 7.38，二氧化碳分压36mmHg，氧分压88 mmHg，碳酸氢根21.4mmol/L,全血剩余碱-3.3mmol/L，乳酸 1.1mmol/L，未见明显异常。查电解质：钠122.8mmol/L，氯94.8mmol/L，余项未见明显异常，予以纠正后复查电解质：钠133.9 mmol/L，氯90.7 mmol/L，较前好转；肝肾功、心肌酶未见明显异常；血常规：白细胞21.66×10⁹/L，淋巴细胞比率1.5%，中性粒细胞百分比97.4%，红细胞4.7×10¹²/L，血红蛋白153g/L，血小板计数174×10⁹/L，全程CRP227.19mg/L，白细胞明显升高，以中性为主，CRP明显升高，提示重症细菌感染；肺炎支原体抗体：IgG、IgM均阴性。胸腹平片回报：双肺炎症改变；开胸术后改变；小肠不全性梗阻。经抗感染、补液及对症治疗，2.15日患儿精神好转，灌肠后排大便2次，量多。无呕吐、无发热，无咳嗽等。禁食中，小便正常，夜眠良好。2.16患儿精神反应明显好转，腹胀减轻，大便5-6次，为褐色稀水便，量少，含有少量粘液。出现发热，体温38.7℃，给予退热处理后降正常。2.17晨交班，精神一般，体温正常，胃肠减压引流出少量粘液，患儿腹胀较前明显减轻，无明显拒按，但腹肌紧张。

思考：经过对症治疗，患儿脱水状态得到纠正，胃肠减压引流出少量液体及气体，大便量多，腹胀、腹痛减轻，从感染指标来看，病情是在好转，可为什么会出现腹肌紧张？是以前存在没有发现还是病情进一步进展？又是由什么原因引起？为了探究问题的原因。管床医生查看患儿后开具超声检查，结果回示：腹腔积液积血？感染？腹部CT回报：1、两下肺炎性改变，两侧胸腔积液；2.腹腔积液；3.小肠梗阻改变。鉴于无明显的手术指征，于彩超引导下经皮穿刺腹腔置管引流术，引流出灰白色脓液650毫升，转入PICU进一步治疗。经抗感染、营养支持、有效的引流，患儿病情稳定。@论坛助手账号