一例剖宫产的麻醉

患者性别：女

患者年龄：32

主诉：“停经39⁺²周，下腹阵痛5+小时”

简要病史：该妇孕32周产检时测血压164/84mmHg，尿常规提示尿蛋白+-，尿糖4+，诊断为“子痫前期”在产科住院，入院查随机血糖14.7mmol/L，请内分泌科会诊，诊断“糖尿病合并妊娠”，给予胰岛素皮下注射控制血糖。10余天前出现发热，测新冠抗原阳性。2天前出现活动时气促，夜间不能平卧，未在意，未治疗。今于5+小时前出现下腹阵痛就诊我院。

体格检查：T:36.2℃ R：24次/分 P：100次/分 Bp：160mmHg/100mmHg

神志清楚，不能平卧配合查体。心脏未闻及明显杂音，双肺可闻及少许湿啰音，双下肢浮肿（++）。

辅助检查：心脏彩超示：左室收缩功能尚正常，EF：56%。

胸部彩超示：双侧胸腔积液，右侧深约60mm，左侧深约46mm。

血常规、肾功能及凝血功能未见明显异常。

肝功能：总蛋白：55.3g/L,前白蛋白：163.6mg/L，白蛋白：33.9g/L。

心功能,生化1,脑钠肽示：钾3.75 mmol/L ；钠145.40 mmol/L；钙 2.06mmol/L；N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP) 3067.40 pg/ml；磷酸肌酸激酶164.00U/L。

血气分析结果：pH 7.31 乳酸 2.50 mmol/L 氧分压 82.60 mmHg 二氧化碳分压 35.70 mmHg 氧饱和度 94.40 % 全血剩余碱 -7.80 mmol/L

临床诊断：1.急性心衰；2.G₂P₁宫内妊娠39⁺²周先兆临产；3.重度子痫前期；4.糖尿病合并妊娠5.巨大儿？6.胎儿窘迫？

治疗经过：患者入院一小时后出现气促加重，呼吸困难，心电监测显示：血压181/109mmHg,心率102次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度75%。立即给予面罩吸氧，之后血氧饱和度逐渐上升至96%。后请多学科会诊，决定尽快终止妊娠，征得孕妇及家属同意后送手术室行子宫下段剖宫产术。

患者坐轮椅入室，端坐呼吸，不能平卧，医护搀扶着自行爬上手术床。给予心电监测、吸氧、开放静脉通路，入手术室时情况:T:36.8℃ R：25次/分 P：110次/分 Bp：154mmHg/121mmHg，选择气管插管全身麻醉。诱导时给予丙泊酚100mgiv.，罗库溴铵40mgiv.，舒芬20ugiv.，后插入7.0#气管导管。患者静注麻醉药后，心率最低下降至65次/分左右、血压在110/60左右（麻醉记录单未抓到数据），院长指示给予肾上腺素0.3mg静注以提升心率，麻醉诱导插管后院长指示，待生命征平稳后再开刀，12min（麻醉记录单的记录时间稍长了，我记忆是6min）后，院长指示可以开刀了。切皮后6min后取出一活女婴，阿氏评分低，呼吸差给予气管插管，14min呼吸恢复后拔出气管导管。术中泵注小剂量去甲肾上腺素维持血压稳定在110-130/60-80mmHg。手术历时1小时16分，术中共输注液体1500ml,其中乳酸钠林格平衡液1000ml，琥珀酰明胶500ml，术毕带气管导管送入ICU(术中由于血液返流到输液器中，将流速开到最大滴注，15min左右输入300ml林格氏液，未发生心衰)。住院20多天后，患者顺利出院。

术后患者检查：

心功能，炎症三项，生化1,胆碱酯酶示：

钾4.10 mmol/L;钠144.20 mmo1/L；氯109.80 mmol/L;钙1.91 mmol/L；磷1.91mmol/L；尿素5.09 mmol/L肌酐60.50umol/L;N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP) 3302.00pg/m1;磷酸肌酸同工酶(CK-MB)152U/L;磷酸肌酸激酶(CK) 204U/L;

肌红蛋白(MYO) 60.60ng/ml

术后胸部CT示：两肺渗出性病变，两侧胸腔积液，临近肺组织压迫性肺不张。

术后心脏彩超示：二尖瓣轻度返流。三尖瓣轻度返流。左室收缩功能正常。左室舒张功能正常。射血分数：64%。

讨论：1.院长说这种患者术前在病房就应该气管插管？

2.术中是否需用肾上腺素？