腰麻联合硬膜外麻醉（住院医师规培小课堂）

腰麻联合硬膜外麻醉（住院医师规培小课堂） 

同学们好：

这次课咱们来一起学习一下椎管内麻醉腰麻联合硬膜外麻醉。

首先回忆一下解剖

（一）脊柱和椎管

     脊柱由脊椎重叠而成。脊椎可分位于前方的椎体和位于后方的椎弓两部分，它们之间围成椎孔，所有上下椎孔连接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔。 正常脊柱有4个生理弯曲，即颈、胸、腰和骶尾弯曲，颈曲和腰曲向前突，胸曲与骶曲向后突。病人仰卧时，C3和L3所处位置最高，T5和S4最低。它们对腰麻中药液的分布产生重要影响。

（二）韧带

   脊椎之间有韧带相连，其中和椎管内麻醉关系密切的是连接椎弓的韧带。它们自外至内分别是棘上韧带、棘间韧带和黄韧带作椎管内麻醉时，穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。

如再刺过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。

(三)脊髓、脊膜与腔隙

椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层被膜。

脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘，或L2上缘。脊髓的被膜自内至外，分别为软膜、蛛网膜和硬脊膜。

 （四）根硬膜、根部蛛网膜和根软膜

硬脊膜、蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，它们在此处分别称为根硬膜、根部蛛网膜和根软膜。根硬膜较薄，且愈近椎间孔愈薄。

 （五）骶管

骶管是位于骶骨内的椎管腔，在此腔内注入局麻药所产生的麻醉名骶管阻滞，它是硬膜外阻滞的一种。骶管内有稀疏结缔组织、脂肪和丰富的静脉丛，容积约25～30ml。由于硬膜囊终止于S2水平，故骶管是硬膜外腔的一部分，它与腰段硬膜外腔相通。

（六）脊神经

脊神经有颈神经(C)8对，胸神经(T)12对，腰神经(L)5对，骶神经(S)5对，尾神经(Co)l对，共31对。每条脊神经由前、后根合并而成。

  各种神经纤维粗细不同，交感和副交感纤维最细，最易为局麻药所阻滞，其次是感觉纤维，最粗是运动纤维。

再回忆一下椎管内麻醉生理

（一）脑脊液

蛛网膜下腔充满脑脊液（CSF），成人总容积约120～150ml，但脊蛛网膜下腔内仅25～30ml。脑脊液透明澄清，pH为7.35，比重1.003～1.009。

侧卧位时压力0.69～1.67kPa(70～170mmH2O)，坐位1.96～2.94kPa(200～300mmH2O)。蛛网膜下腔阻滞时，脑脊液起稀释和扩散局麻药的作用。

（二）药物作用部位

椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面，但主要作用部位是脊神经根。

硬膜外阻滞的作用机制较复杂，硬膜外阻滞时局麻药可能扩散的途径有：

１．通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根；

２．药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。由于椎间孔内神经鞘膜很薄，故也可能是在此处局麻药透入而作用于脊神经根；

３．直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，象蛛网膜下腔阻滞一样作用于脊神经根和脊髓表面。

三）阻滞作用和麻醉平面

脊神经阻滞        相应区域麻醉

感觉神经阻滞       皮肤和肌肉疼痛传导阻断                             交感神经阻滞       减轻内脏牵拉反应

运动神经阻滞       肌松

   四）分类

根据局麻药比重、阻滞平面高低和给药方式分类。

（1）局麻药比重：所用药液的比重高于、等于或低于脑脊液比重，分别称为重比重液、等比重液和轻比重液腰麻。一般多用重比重液。

（2）麻醉平面：阻滞平面达到或低于T10为低平面，高于T10但低于T4为中平面，达到或高于T4为高平面腰麻。

（3）给药方式：有单次法和连续法。

2．腰椎穿刺术

成人一般选L3～4间隙，定位可在两侧髂嵴之间作一连线，此线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙。腰椎穿刺术必须在严格无菌技术下进行

（1）穿刺间隙：

病人仰卧时L3位置最高，T5和S4最低，故如在L2～3间隙作穿刺并注入重比重局麻药液，则麻醉平面容易偏高，如在L4～5间隙穿刺注药，则麻醉平面容易偏低。

 （2）病人体位：

病人体位对于麻醉平面的调节起着十分重要的作用。

例如平面过低时，或偏移时可转动手术台至相应体位，使平面达到要求。

   一般调节平面应在注药后5～10分钟内进行。

单侧腰麻：假如手术部位在下肢，可在穿刺时令病人侧卧于患侧，注药后继续保持侧卧位5～10分钟，麻醉作用即偏重于患侧，称单侧腰麻。

   鞍区麻醉：如只需阻滞肛门和会阴区，可使病人取坐位，在L4～5 间隙进行穿刺，以小量药液（约一般量的1/2）作极缓慢注射，则局麻药仅阻滞骶尾神经，称鞍区麻醉。（3）注药速度：注药速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢则麻醉范围愈局限。一般采用的注药速度为每5秒钟注射1ml。

适用范围:适用于腹部或下肢手术。

常见问题及防治措施:

腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱预防。

由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，易致麻醉后头痛，还应注意药液注入所达水平面过高可致呼吸肌瘫痪及呼吸中枢麻痹。

药液的比重和病人体位将影响药液的水平面。

用放出的脑脊液溶解药物，则比重高于脑脊液。(高比重液用于坐位病人，药液下沉至马尾周围，将安全有效)

用注射用水溶解，则比重小于脑脊液。(用低比重液易使水平面提高而危及呼吸。)

术中并发症及处理

1.血压 下降、心率减慢:腰麻时血压下降可因脊神经被阻滞后，麻醉区域的血管扩张，回心血量减少，心排出量降低所致。血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系。麻醉平面愈高，阻滞范围愈广，发生血管舒张的范围增加而进行代偿性血管收缩的范围越小，故血压下降愈明显。一般低平面腰麻血压下降者较少。合并有高血压或血容量不足者，自身代偿能力低下，更容易发生低血压。若麻醉平面超过T4，心加速神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起心动过缓。血压明显下降者可先快速静脉输液200-300ml，以扩充血容量，必要时可静注麻黄碱。心率过缓者可静注阿托品。

2.呼吸抑制:常见于高平面腰麻的病人，因胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹，病人感到胸闷气促，吸气无力，说话费力，胸式呼吸减弱，发绀。当全部脊神经被阻滞，即发生全脊椎麻醉，病人呼吸停止，血压下降甚至心脏停搏。此外，平面过高可引起呼吸中枢的缺血缺氧，这也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全时应给予吸氧，并同时借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止，应立即气管内插管和人工呼吸。

3.恶心呕吐:常见于:①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢;②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强;③牵拉腹腔内脏;④病人对术中辅助用药较敏感。应针对原因处理。如提升血压、吸氧、麻醉前用阿托品、暂停手术牵拉等。氟哌利多、昂丹司琼等药物也有一定的预防和治疗作用。

附：麻醉操作技术歌

腰硬麻穿刺记忆力歌

左侧卧位如弓背，髂后上棘来定位。

常规消毒铺洞巾，分层局麻莫移位。

皮下棘间黄韧带，落空出现即到位。

轻轻刺入腰麻针，脑脊液出药慢推。

颈深静脉穿刺记忆歌

仰卧偏头再垫肩，抬头显露锁骨端。

环状肌间交颈六，三角里面找刺点。

针与额面成锐角，动内静外共相伴。

刺入筋膜有突破，向下向乳找血管。

回抽暗红是静脉，停针导丝送其间。

扩皮置管一气成。固定缝合既做完。

心肺复苏记忆歌

心肺复苏莫惊慌，环境安全适合抢。

判断急呼触动脉，去枕平卧硬板床。

全神贯注肩用力，定位准确叠双掌。

压胸深度大于五，三十要在十六上。

喊数观察两不误码，给气之前清口腔。

五轮之后要判断，抢救成功回原样。

电除颤记忆歌

复苏之后出室颤，准备除颤到手前。

单双不同定能量，确认位置更关键。

左侧胸锁夹角放，右侧放置心尖前。

迅速放置湿纱布，电极板放胸腔间。

充电完成全闪开，双手同按既放电。

气管插管记忆歌

仰卧张口再垫肩，左手持镜找会厌。

轻放导管拔导丝，确认只需两听看。

  臂丛神经穿刺记忆记忆歌

仰卧偏头再垫肩，抬头显露胸锁端。

环状肌间交颈六，三角里面找刺点。

刺入筋膜有突破，向内向下找异感。

回吸无血脑脊液，缓慢注药既做完。

 颈丛神经阻滞操作歌

解剖颈丛分支有深浅，分布范围较广泛，

组成颈1到颈四，放射分布是特点，

颈横耳大和枕小，锁骨上像披肩。

颈深丛，较复繁，和脑神经有关联，

舌咽迷走副神经，舌下和颈交感，

形成复杂吻合网，颈从犹如系列环

每环又分深浅支，故此又分颈深浅。

阻滞三针法：

作穿刺，并不难，胸乳肌后划直线，

在线中点作标记，标记以上分两段，

下端即为阻滞处，然后标出1、2、3。

三点垂直把针进，神经就在横突缘，

距皮2-3厘米， 针碰骨质有手感，

分别注药3毫升，出现异感更完善，

此举称谓三针法，一目了然很方便

一针法一针法，更简单，弄清标志是关键

C2相当下颌角，舌骨水平约C3，

甲软骨上缘是C4， C6横突最明显

一次注药较省事，穿刺定在C4-3 ，

由于只能做单侧，临床应用受局限，

颈浅丛，要穿刺，胸乳肌后来定点，

把肌轻轻捏起来，神经就在肌后缘，

放散注药10ml ，根据情况来增减，

双侧可以同阻滞，这是深丛区别点：

颈丛麻醉注意事项记忆歌

颈丛麻醉要注意，操作认真且仔细。

两侧深丛不同麻，坚持五宁是道理。

宁浅勿深，宁内勿外。

宁下勿上，宁小勿大。

宁靠近手术区，勿偏离手术区。