术前治疗性用药的评估与调整

（一）抗高血压药

一般情况下，除ACEI和ARB类药物需要评估后决定是否继续使用外，其他降压药物手术当日继续使用。许多报告强调，围手术期停用β肾上腺受体阻滞药或α2肾上腺受体激动药（如可乐定及右美托咪定），反会引起明显的血流动力学负效应。一般建议在术前12～24小时停用ACEI和ARB类药物，因为持续服用至术晨可能与术中低血压相关，特别是对合用利尿剂的患者。ACEI和ARB对冠心病和有心血管危险因素的患者具有保护作用。所以，必须权衡低血压风险和停药的风险后再做决定。

（二）利尿药

术前一般应停用利尿药，用于抗高血压的噻嗪类（氢氯噻嗪、氯噻酮）除外。

（三）洋地黄

围手术期应继续使用地高辛，对Ⅲ、Ⅳ级充血性心力衰竭患者证明是有效的。

（四）抗心绞痛药

正在使有心绞痛治疗药包括硝酸酯类、钙通道阻滞药、β肾上腺素能受体阻滞药者，都应继续使用到手术前；如系口服用药者，应继续保持其常用剂量和时间间隔。

（五）抗心律失常药

根据抗心律失常药的应用指征，围手术期抗心律失常药应一直延续使用至手术前。但有些抗心律失常药的副作用与麻醉药之间存在一定的相关性。

例如：

①奎尼丁用于地高辛血浆浓度已达稳态的患者，麻醉可致地高辛清除率降低，易因此引起洋地黄中毒；

②奎尼丁和普鲁卡因胺都可引起QT间期延长综合征；

③丙吡胺(disopyramide)是心肌抑制药，在吸入挥发性麻醉药期间，可出现心肌抑制加重；

④胺碘酮(amiodarone)可引起甲状腺功能改变，对甲状腺毒症患者影响可能更明显，易诱发甲状腺功能亢进，同时易引起间质性肺炎；

⑤利多卡因是常用抗心律失常药，可降低吸入麻醉药的MAC，因此也可用作静脉麻醉辅助药。

（六）支气管扩张药

氨茶碱是常用的支气管扩张药，是治疗支气管痉挛的常用药，氨茶碱除抑制磷酸二酯酶(phosphodiesterase)外，还引起去甲肾上腺素释放。围手术期改用肠外营养，可引起肝脏代谢氨茶碱的能力发生改变，容易导致氨茶碱血清浓度达中毒水平。如果患者已常规雾化吸入支气管扩张药，术前30～60分钟应再予雾化吸入一次。

（七）胰岛素和口服降糖药

1.糖尿病患者应用胰岛素维持最佳血糖水平的处理有“严格”与“宽松”两种方案。“严格”方案的依据是：围手术期严格控制血糖水平达良好状态，创口感染率降低，一期愈合率提高，术后死亡率降低。“宽松”方案的依据是：有足够的资料说明严格方案的围手术期死亡率并不降低，而所需费用极高，且有发生低血糖的危险。采用宽松方案，其低血糖危险性并不显著，对1型糖尿病患者，手术日晨应使用常规剂量1/3到1/2的中、长效胰岛素，以防止发生酮症；对2型糖尿病患者，在手术日晨可不使用胰岛素，或在开始静脉输注葡萄糖盐水后，给予1/2常规剂量的中效、长效或复合胰岛素。使用胰岛素泵的患者仅应继续使用其基础输注剂量。

2.口服降糖药手术日晨不应使用口服降糖药，特别是长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)、格列吡嗪(glipizide)、格列本脲(glyburide)这类与血浆白蛋白呈离子化结合的药物，当围手术期使用其他药物时，它们可从结合部位游离，从而可加剧降糖作用。曾用口服长效降糖药治疗的患者，术后在未清醒期间可出现无症状性低血糖。

（八）糖皮质激素

长期应用糖皮质激素和促肾上腺皮质激素(ACTH)的患者，围手术期应再补充适量糖皮质激素。

（九）甲状腺药物

鉴于甲状腺素(thyroxine)的半衰期较长（1.4～10天），因此手术当天可以不再使用。抗甲状腺素药物如甲巯基咪唑(methimazole)、丙硫氧嘧啶(propylthiourcil)则应继续用至手术当天晨。

（十）抗癫痫药

抗癫痫药应继续使用至手术当天。许多抗癫痫药可降低肝脏微粒体酶系功能，因此，可引起围手术期所用药物的药代动力学改变。对闭合性脑外伤性癫痫患者，为降低癫痫发作应用苯妥英钠，其预防性效果只表现在用药的第一周内。因此，麻醉科医师对围手术期虽已预防性应用苯妥英钠的患者，仍应警惕其癫痫发作

（十一）抗精神病和抗抑郁药

这类药物一般都应使用至手术前，但有些特殊情况需加以慎重考虑。

1.单胺氧化酶抑制药(monoamine oxidase inhibitor,MAOI)传统认为，对于服用MAOI的患者行择期手术，一般需在术前2～3周停止使用MAOI，否则围手术期可出现许多不良反应，包括心律失常和死亡，有关这方面麻醉意外的报道已较多。但同时，也有多个文献报道停用MAOI后发生的自杀和严重抑郁事件。因此，近年来提出，对于严重的精神病患者，要权衡患者停药后出现自杀倾向的风险。

2.锂用于治疗狂躁病的碳酸锂，可增强肌松药的作用，同时麻醉药用量也减少。

3.三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants,TCA)该类药物可阻滞去甲肾上腺素的再摄取，并耗空神经末梢这类神经递质。

（十二）抗血小板药物

 阿司匹林属于非甾体抗炎药(NSAIDs)，是最常见的抗血小板药物，可引起血小板环氧合酶不可逆性乙酰化。阿司匹林或其他NSAIDs是否会导致手术期或手术后出血，尚存在争议，但硬膜外麻醉中引起硬膜外腔“轻度出血”的情况似乎是增加的。传统认为，术前7～10天应停用阿司匹林。但目前认为，常规预防性剂量阿司匹林不会增加椎管内麻醉时椎管内血肿发生率，所以一般不建议停用，尤其是高危患者。

  氯吡格雷、普拉格雷和替卡格雷是P2Y12受体阻滞剂，也是常见的抗血小板药物，如果术前有停药指征，通常推荐停用时间分别为术前5天、7天、5天。

 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班可明显抑制血小板的聚集功能。服用阿昔单抗后，恢复正常血小板聚集功能的时间是24～48小时。服用依替巴肽和替罗非班后，恢复正常血小板聚集功能的时间是4～8小时。在血小板恢复正常功能前应避免采用椎管内麻醉。

（十三）抗凝药

拟行小手术（如白内障或体表手术）的患者没有必要中断抗凝治疗。对于其他手术，针对平日INR维持在2.0～3.0的患者，停用华法林5天，使INR降至1.4以下，这对手术和椎管内麻醉都是安全的。若平日INR值高于3.0，则停药时间需大于5天。如果术晨INR仍大于1.8，给予维生素K口服或皮下注射1～5mg可纠正凝血异常，维生素K的起效时间为6～10小时，24～48小时内作用达峰。