动眼神经麻痹？似是而非……如何立足定位、定性原则来诊断疾病
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- 分享一个病例，不是我管的患者，问到的病史和查体与病例里写的有所出入
- 48岁男性，2024年4月1日入院
- 先看病例里主管医师提供的病史：
- 主诉：左侧视力下降伴上眼睑下垂1+月。
- 现病史：1+月前患者无明显诱因出现左侧上眼睑下垂，伴视物模糊，伴眼眶周围疼痛，无头痛头晕、晨轻暮重，无肢体麻木等，未予以重视，上述症状持续加重，遂于“成都某医院”就诊，诊断为：动眼神经麻痹？建议于神经内科进一步就诊，今日患者为求进一步治疗，于我院门诊就诊，门诊以“左动眼神经麻痹？”收入我科。
- 既往史：既往“高血压”病史，血压控制不佳。
- 个人史：有饮酒史20+年，饮酒量约3两/日，吸烟史20+年，约1包/天。.
- 未婚未育，余无特殊。
- 因为主管医师查体不仔细，原查体内容不再呈现。
- 我问到的病史总结如下：患者1+月前无明显诱因下出现左侧上睑下垂，左眼酸胀感明显，自觉左眼被东西遮挡视物不清，视物重影，伴饮水呛咳，言语不清晰，无明显眶周疼痛，无晨轻暮重表现，无明显肢体麻木无力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无尿便障碍，病程中无发热及腹泻等感染史。既往史同前述。
- 神经系统查体：神清，构音障碍，高级皮层功能检查粗测时间定向力、空间定向力、计算力、记忆力下降（后来评的MMSE15分，患者为小学文化水平），左眼上睑下垂，双侧瞳孔不等大不等圆，左侧瞳孔呈圆形，直径2.0mm，对光反射存在，右侧瞳孔不规则，直径约3.5mm，对光反射消失，左侧眼球内收、上下视受限，外展可，右眼内收及外展基本到边（稍差一点点），双眼视力基本对称，粗测无明显视野缺损，软腭上抬稍差，咽反射迟钝，四肢肌力5级，肌张力正常，右侧指鼻试验不稳，左侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准，四肢腱反射对称存在（++），双侧巴氏征阳性，左侧面部针刺痛觉减退，余针刺痛觉及音叉震动觉未见异常，闭目难立征阴性。我做了疲劳试验，左眼下垂变化不是特别明显。
- 入院常规抽血化验未见明显异常，乙肝、艾滋梅毒、自身免疫性血管炎、抗核抗体谱、血沉、CRP、HCY未见明显异常，甲功未查，既往无甲状腺相关疾病史。腰穿脑脊液压力为164mmH2O，脑脊液常规检查：无色透明，白细胞数：0.01*10^6/L；脑脊液生化：氯123.30mmol/L、葡萄糖3.67mmol/L、微量总蛋白0.40g/L；细菌、真菌、抗酸杆菌培养（-），主任让外送了自免脑、AChR抗体（MG相关的其它抗体未送）结果未回。
- 定位定性应如何考虑？？
- 我的分析：定位诊断：（1）左眼上睑下垂、左侧眼球内收、上下视受限，外展可，提示左侧动眼神经/核损伤，瞳孔改变是用核团损伤来解释还是既往即存在？
- （2）高级皮层功能损伤，定位在皮层或丘脑；（3）左侧面部针刺痛觉减退定位在左侧三叉神经脊束核，右侧指鼻试验不稳，定位在左侧脊髓丘脑束；（4）双侧巴氏征阳性提示双侧皮质脊髓束受损；（5）构音障碍提示皮质脑干束损伤。故综合定位在动眼神经/核（中脑？）、丘脑及皮质脊髓束受累的其它部位？入院病例描述的左眼视力下降如何解释（患者不能明确表示有无左眼视力下降）。
- 定性诊断：患者中年男性，亚急性病程，不考虑遗传、肿瘤、变性等，既往高血压病史，血压控制不佳，有长期抽烟饮酒史，结合病史及入院抽血（入院常规抽血化验及乙肝、艾滋梅毒、自身免疫性血管炎、抗核抗体谱未见明显异常）暂不考虑炎症、特殊类型感染、内分泌及代谢相关性疾病，同时排除外伤，因为合并认知障碍，格林巴利谱系病我没放在第一位，结合头颅核磁：左侧丘脑、右侧侧脑室旁、双放射冠区亚急性期梗死（右侧明显），flair示左侧中脑有病灶比较靠中线，伴白质变性，腔隙性脑梗死，如下图。
- 头颅MRA：左侧颈内动脉C7段可见动脉瘤，最长直径3.0mm。
- 看完患者的头颅影像学检查，遵循一元论、首先考虑常见病的原则，我首先还是先考虑了血管病，左侧丘脑的梗死可以解释认知障碍、共济失调，双侧放射冠区病变加腔梗可以解释构音障碍、双侧巴氏征阳性，中脑的病变解释左侧动眼神经麻痹，左侧瞳孔改变不考虑为动脉瘤压迫。
- 但是入院病例描述的左眼视力下降如何解释（患者不能明确表示有无左眼视力下降）该如何解释呢？瞳孔的改变是既往即存在吗？所以我建议主管医生先考虑脑血管病，给予抗栓二级预防，控制血压，活血对症处理。同时请眼科会诊行视力检查，完善眼眶核磁，患者中年男性，头颅核磁表现为小血管病表现，应完善头颅核磁增强鉴别MS。
- 您认同我的考虑吗？有不同意见请补充••••••
- 现在回看，当初分析的时候，我忘记了一个阳性体征：软腭上抬稍差，咽反射迟钝。
- 欢迎来补充讨论。。。。。。。
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