病例发热，皮疹，原因？

病情介绍

第 1 次入院情况

患儿，女，8 岁 8 月，因“反复发热 9 天”入院于 11.4(第 1 次入院)。

入院 9 天前患儿出现反复发热，起初低热为主，体温波动于 37.8°C-38°C。入院 4 天前出现反 复高热，体温最高达 40°C，每日热峰 3-4 次，伴有畏寒，无寒战，偶诉咽痛。病程中患儿无 咳嗽、气促，无盗汗、胸痛，无头痛、惊厥，无腹痛、腹泻、呕吐，无眼红、眼睑浮肿，无 皮肤出血点，无关节红肿，无⻣关节疼痛，无尿频尿急尿痛等不适。起病后患儿曾至外院就 诊，诊断“发热待查”，曾予以“头孢呋辛针”静滴 2 天治疗，疗效欠佳，遂转至我院，⻔诊拟“发 热待查”收住入院。

既往史及个人史无殊。 家族史无殊。否认两系三代内传染性疾病史，否认“血液系统肿瘤、⻛湿免疫疾病”家族史 入院查体:T38.7°C，HR114 次/分，R20 次/分，BP113/68mmHg，神志清，精神可，全身未⻅ 皮疹;双侧颈部可扪及数枚淋巴结，最大一枚淋巴结大小约 1.8cm*1.2cm，位于左侧颈部， 质韧，光滑，活动度可，无触痛，表面无明显红肿;双眼结膜无充血，口唇稍干，无杨梅舌， 咽充血，双侧扁桃体 II 度肿大，未⻅分泌物;心肺查体无殊;腹软，肝脾肋下未扪及，全腹 部未扪及包块，无压痛;四肢关节无红肿;端肢暖;神经系统查体阴性。

辅助检查:

1. 血常规(11.01):WBC 3.1×10^9/L，N 41.3%，L 45.6%，Hb120g/L, PLT 167×10^9/L

CRP 0.5mg/L

血常规(11.04):WBC 2.74×10^9/L，N 51.6%，L 39.3%，Hb115g/L, PLT 166×10^9/L CRP 6.26mg/L

血常规(11.06):WBC 2.58×10^9/L，N 52.6%，L 34.9%，Hb113g/L, PLT 157×10^9/L CRP 5.78mg/L

血常规(11.08):WBC 2.69×10^9/L，N 46.4%，L 43.5%，Hb 117g/L, PLT 169×10^9/L CRP 2.91mg/L

2. 降钙素原正常;血沉(11.4)34mm/h;血沉(11.8)62mm/h

3. 血生化正常;凝血功能正常

4. 流式细胞因子(11.5):IL-6 30.44pg/ml;IL-8 43.46pg/ml;IFN-γ469.27pg/ml，余无殊

5. 大便常规正常;大便肠道病毒核酸检测阴性。

6. 尿常规(11.5):尿蛋白阴性;尿隐血±;尿白细胞 2+;白细胞(镜检)20-30/HP;红细

胞(镜检)5-10/HP 尿常规(11.6):尿蛋白阴性;尿隐血±;白细胞(镜检)0-1/HP;红细胞(镜检)1-3/HP: 尿常规(11.7):正常

连续 2 次尿培养(11.6)、(11.8)均阴性

7. 呼吸道 5 项病原检测阴性;肺炎支原体、衣原体抗体阴性;EB 病毒抗体阴性，血清 EB 病毒核酸阴性;TORCH 无殊;肥达氏反应阴性;HIV 及梅毒阴性

8. G 试验及 GM 试验阴性;

9. PPD 皮试及结核感染 T 细胞检测阴性

10. 咽拭子培养、血培养、⻣髓培养均阴性

11. 免疫球蛋白、补体 C3 及 C4 正常

淋巴细胞亚群无明显异常 抗核抗体阴性 抗中性粒细胞胞浆抗体四项阴性

癌胚抗原及甲胎蛋白无殊;铁蛋白正常

12. ⻣髓细胞学检查(11.9):有核细胞增生明显活跃，粒系成熟良好，幼红细胞胞体小型伴

内铁减少，淋巴细胞比例及形态未⻅明显异常，继发性贫血可能。

13. 颈部淋巴结 B 超:双侧颈部淋巴结肿大，其中一枚约 2.1cm*0.9cm(左侧)、1.7cm*1.6cm

(右侧)。

14. 双肾输尿管膀胱 B 超:右肾重复肾。

15. 胸部平扫 CT:右肺中叶及左肺上叶少许纤维条索

16. 全腹部 CT:肝胆胰脾未⻅明显异常，左侧肾上腺结合部略饱满;右肾体积较大，上极

可⻅切迹，似可⻅ 2 套集合系统，右肾重复肾可能。盆腔少许积液;

17. 心脏彩超未⻅异常。心电图未⻅异常。

第一次入院诊断:

1.发热待查;2.泌尿道感染?;3.白细胞减少 入院予以“阿莫⻄林克拉维酸钾针静滴(11.4-11.9)、利可君片口服”治疗，住院期间患儿仍有 反复发热，体温最高 39.6°C，于 11.10 日起患儿体温呈下降趋势;于 11.11 患儿自动出院。

第 2 次入院情况

患儿，女，8 岁 8 月，因“反复发热 23 天，皮疹 3 天”入院于 11.17(第 2 次入院)。

患儿自第 1 次出院后返回家，未正规监测体温。患儿于第 1 次出院后的第 3 天(11.14 号)出 现全身红色皮疹，出疹顺序为躯干-颈部-头面-四肢-手足心，稍有痒感。入院 1 天前(即 11.16 号)患儿家⻓发现患儿体温较前升高，体温 38.5°C，无畏寒、寒战。遂⻔诊拟“发热、皮疹待 查”再次将患儿收住入院。

入院查体:T37.5°C，HR100 次/分，R20 次/分，BP122/73mmHg，神志清，精神可，颜面、躯 干、四肢、手足可⻅散在分布的红色斑丘疹，部分皮疹融合成片，疹间皮肤正常，皮疹压之 褪色;双侧颈部可扪及数枚肿大淋巴结，最大一枚淋巴结大小约 2cm*1cm，位于左侧颈部， 质韧，光滑，活动度可，无触痛，表面无明显红肿;双眼结膜无充血，无杨梅舌，咽充血， 双侧扁桃体 I 度肿大，未⻅分泌物;心肺腹查体无殊;四肢关节无红肿;端肢暖;神经系统 查体阴性。

辅助检查

1. 血常规(11.18):WBC 2.64×10^9/L，N 42.4%，L 45.5%，Hb 112g/L, PLT 172×10^9/L

CRP 2.23mg/L

血常规(11.21):WBC 2.85×10^9/L，N 49.5%，L 37.5%，Hb115g/L, PLT 174×10^9/L CRP <1mg/L

2. 尿常规、大便常规正常

3. 降钙素原正常;血沉(11.19)52mm/h

第二次入院诊断:

1.发热待查 2.白细胞减少

入院后予以阿奇霉素针静滴治疗 3 天，患儿皮疹有所消退，仍有发热，家⻓要求转上级医院 治疗。

讨论目的:明确患儿的诊断，下一步诊治方案