病例呼吸科诊断每日一练

病例信息

患者老年男性，74岁

主诉： 反复咳嗽，咳痰16年余，活动后喘促10年，加重1周

现病史：该患者16年余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，先后就诊于医大二院及我院，诊断为：慢性支气管炎、肺部感染给予抗炎等对症治疗，症状好转后出院，此后上述症状反复出现，多次在社区医院静点抗生素。10年前出现活动后喘促、痰中带血症状，在我院经肺功能等相关检查诊断为"慢性阻塞性肺病"，住院予控制感染、止咳化痰、止血、平喘等治疗，症状好转后出院。此后患者反复出现咳嗽、咳痰、活动后喘息症状，间断出现咯血及痰中带血，间断口服止咳化痰类药物及中药汤剂治疗，症状控制一般。病情加重时多次于我科住院治疗，病情缓解时吸入信必可都保或布地格福等药物治疗。1周前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰中有血丝，活动后喘促症状加重，左头面部皮肤红斑及族集性水疱伴疼痛，遂于当地医院住院治疗，查肺CT示：考虑左肺上叶尖后段空洞内霉菌球，双肺下叶多发小结节，双肺陈旧性病变，考虑慢性支气管炎，肺气肿、肺大泡，主动脉及冠状动脉粥样硬化，左侧胸腔积液，考虑双侧陈旧性胸膜炎；血常规：单核细胞比率12.2，嗜酸性粒细胞比率1.1%；给予抗生素治疗5天喘促症状无缓解，今为求中西医结合系统治疗故来我院，门诊以"慢性阳塞性肺病伴有急性加重"收入我科。

现症见：咳嗽，咳黄痰，活动后喘促，心悸。左眼视物不清，左头面部皮肤红斑及簇集性水疱。患者病程中饮食尚可，睡眠一般，二便正常。

既往史：冠心病病史10余年，高血压病病史10余年，血压最高160/70mmHg。不详预防接种史。曾行阑尾切除手术，无药物过敏史，无食物过敏史。现症见：咳嗽，咳黄痰，活动后喘促，心悸。左眼视物不清，左头面部皮肤红斑及簇集性水疱。患者病程中饮食尚可，睡眠一般，二便正常。

既往史：冠心病病史10余年，高血压病病史10余年，血压最高160/70mmHg。不详预防接种史。曾行阑尾切除手术，无药物过敏史，无食物过敏史。

体格检查及查体

T 36.3℃ P 81次／分 R 20次／分Bp 165/88mmHg舌红，苔薄黄，脉浮数。

胸部查体： 视诊：胸廓对称，肋间隙正常，无异常博动，触诊： 语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊：双肺叩诊清音，肺下界正常，听诊：双肺可闻及少许湿性啰音，语音传导正常。

入院辅助检查：血气分析：pCO2 32.8mmHg,pO2 52uH g,cCl-107mo1/L

床头心电图：窦性心律，T波改变。

仅专业人士可见

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图为该患者入院后，经抗感染，抗病毒治疗后辅助检查结果