住院小白如何应对房颤？

之前写过一篇关于房颤应对的推文，但是写得匆忙，没有系统的了解这个问题，加之长期未再处理过房颤，相关内容也随之淡忘；近日再重新拾起相关内容，以期望有更多更深的了解，以保障我住院医师培训期间的医疗安全😂。

本文的主要内容从《心房颤动诊断和诊治中国指南》中所得，并结合个人自身的思考。

首先提出一个问题列表，也是从我自身的知识缺陷出发，希望能够迅速提纲挈领的掌握基本内容：

房颤的诊断：需综合考虑症状｜体格检查｜心电图表现（350-600次/min的f波，且RR intervals绝对不等）

房颤患者应该首先进行CHA2DS2‐VASc-60评分，CHA2DS2‐VASc‐60 评分≥2 分的男性或≥3 分的女性房颤患者应使用 OAC（华法林warfarin和NOAC：达比加群dabigatran、利伐沙班rivaroxaban等）

对于warfarin和 NOAC的使用视以下情况决定：

1. 肝肾功 warfarin需要注意肝功，NOAC需要关注肾功

2. 是否合并二尖瓣狭窄mitral stenosis或机械瓣膜，此种情况下应该选择warfarin

3. 是否合并ACS或CSS，且是否需要进行PCT治疗，这决定是否需要使用三联或二联（OAC+抗板），其中OAC+单一抗板的二联中，优先选择较弱的P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷clopidogrel）

4. 如若发生缺血性卒中，warfarin和INR<1.7或NOAC服用>48h才能进行溶栓，其他均应行机械取栓

5. 如果发生出血性卒中，应权衡血栓与出血风险

6. 抗凝与复律的配合：持续12-48h内，且卒中评分（男≤1分，女≤2分）｜持续小于12h且近期无卒中病史，可在无抗凝且无TEE排除心房血栓情况下直接复律

7. 围手术期的OAC方案：NOAC需提前1天停用，warfarin需提前3-5天停用

心房颤动合并冠心病的抗栓治疗

心房颤动患者侵入性操作或外科手术围术期抗凝方案

节律控制：对于任何患者均应开启节律控制治疗，而对于ADD与导管消融的选择并无绝对的区别，但导管消融对于减少复发并防止由阵发性转为持久性有更好的效果。当出现血流动力学不稳定时，首选电复律。

ADD的使用：

胺碘酮amiodarone适用于各种情况下的节律控制，是唯一推荐用于严重结构性心脏病、左心收缩障碍的药物；但应该注意药物毒性（如间质性肺药、QT延长等）。其他的药物如决奈达隆dronedarone、索他洛尔satolol、普罗帕酮propafenone｜氟卡尼flecanide均因心功能或心结构性心脏病的问题而受到限制。

导管消融的并发症：心包压塞、肺静脉狭窄、心房食管瘘（感染：心内膜赘生物、心梗、脑梗、吞咽痛）

室率控制：目标≤80或≤110（宽松标准）

ND-CCB（禁用于HFrEF）｜β-blocker（禁用于COPD、哮喘）｜地高辛

对于持久性房颤且导管消融均无法控制的患者，可行房室结消融+CRT｜+希氏束起博

小思考：文首提出的几个问题均在以上或很方便在指南原文中找到答案，然后对于第3个问题我个人展开了一些思考。指南中提到acute cardiogenic stroke后48h内使用肝素并未降低卒中复发风险且增加颅内出血风险。这与我的刻板认知“在PE或MI的急性期中均推荐使用heparin”相违背。于是我将目光转向血栓类型，期望从中寻找到答案。

在以下内容中均只讨论红色血栓：血栓在初步形成时往往具有较高含量的RBC，而fibrin｜platelet的含量相对较低，随时间进展则会出现相反的情况，对于PE｜MI的血栓变化分别在以下文章中找到了佐证。

“Assessment of histological characteristics, imaging markers, and rt‐PA susceptibility of ex vivo venous thrombi”与“Composition of coronary thrombus in acute myocardial infarction”

PE的血栓变化

MI的血栓变化

而对于stroke的血栓分析，在AHA journals的“Thrombus Histology Suggests Cardioembolic Cause in Cryptogenic Stroke”中也有类似情况的描述：心源性卒中的血栓具有更低的fibrin｜platelet含量。于是形成一个假说：心源性卒中的血栓往往是形成时间较长的“老血栓”。

心源性卒中的血栓成分

而肝素的作用靶点之一为Factor XIII（fibrin stabilizing factor），因此在急性血栓时期对于抑制血栓形成具有较好的效果；而此后的联级cascade反应会增加fibrin含量并不断稳定，此时的heparin则对其不再具有治疗作用，只会增加出血风险。

对于抗板治疗，我个人的理解为：血小板为凝血反应提供发生的场所，因此对于MI｜stroke均有抗板治疗的推荐；当然也不排除此处原位血栓形成的主要为白色血栓。

而当前AHA journals中的一篇综述“Considering the Role of Heparin and Low-Molecular-Weight Heparins in Acute Ischemic Stroke”也重新讨论了肝素在脑卒中的运用，并针对伴有房颤的心源性卒进行了一定的讨论。

随笔：

浆水泉水库

最近轮转到麻醉科，没有了病号的叨扰，临床工作也减轻了不少，于是时常得闲情雅致去游山玩水；寻到浆水泉水库一秘境，山水相映，闹中取静；真想肴核既尽，不知东方之既白。