病例一例巨大动脉瘤手术案例分享

病例信息

  患者为67岁中年男性，以“突发头痛头晕伴四肢无力7小时余”为主要症状入院，无恶心、呕吐，既往患“高血压”10余年，2017年于我院因“左侧尾状核头部出血破入脑室并铸型”行“双侧侧脑室钻孔外引流术+气管切开术”，术后好转出院，院外规律服用降压药，血压控制尚可。入院后患者呈昏睡状态，急查头部CT后显示如下:

考虑为动脉瘤，急查头颈联合CTA，提示患者右侧大脑中动脉M2段混杂密度影，考虑假性动脉瘤伴附壁陈旧血栓形成，以远邻近管腔次全闭塞、以远管腔充盈欠佳。通过电脑三维重建，确定为右侧大脑中动脉巨大动脉瘤，直径约5cm，并存在瘤内血栓。

处理分析

拟急诊行动脉瘤夹闭术，术中情况如下：

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术后复查CTA示动脉瘤夹闭良好，部分血管再通。目前患者恢复良好，意识状态良好，能自行睁眼，配合指令完成张口伸舌，握手等动作，并能自行经口饮食！

总结与讨论

脑动脉瘤是颅内动脉内腔发生的薄壁突出，可能破裂引起蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)，SAH通常是灾难性事件，死亡率和并发症发生率较高。未破裂的脑动脉瘤在临床上也可能表现为对邻近神经结构的占位效应，也可能因其他指征行神经影像学检查时被偶然发现。未破裂动脉瘤存在未来破裂和SAH的风险，风险程度不一，一定程度上取决于其大小和位置。血管内或手术修复是预防动脉瘤性SAH再出血和进一步出现并发症的唯一有效治疗，该治疗也用于部分未破裂脑动脉瘤患者，以预防SAH。

脑动脉瘤根据形状可大致分为囊状、梭形、夹层动脉瘤等。大小: 微小动脉瘤:直径<2mm；小动脉瘤:＜5mm；一般动脉瘤:5mm-15mm；大型动脉瘤:15mm-25mm；巨大动脉瘤:>25mm。颅内未破裂动脉瘤存在着破裂、增长等情况。经研究表明，动脉瘤的生长不一定是线性的，部分是随机、不连续的。它可以长期保持稳定，也可能短时间内迅速生长和破裂，增长的动脉瘤更容易破裂。另外，动脉瘤直径越大，破裂率越高。

   在我们日常体检中，头部MRA、CTA及DSA可以有效检出动脉瘤。颅内动脉瘤的风险评估也一直是我们关注并研究的话题，颅内动脉瘤的存在很多的不确定因素，有的会迅速生长破裂，有的长期保持稳定。因此，发现存在未破裂动脉瘤应找专业大夫及时评估风险，并确定治疗方案。未破裂动脉瘤如果发生了生长，则需尽快治疗，因为动脉瘤的破裂往往伴随着较高的死亡率和致残率，预后极差，而早期积极的干预可有效改善预后。

   动脉瘤发病及破裂危险因素主要有高血压、吸烟、既往动脉瘤破裂病史及家族性动脉瘤等，如果发现动脉瘤并存在以上相关危险因素，应考虑积极处理动脉瘤。