临床麻醉学重点整理 ｜ 第十章 椎管内麻醉

1.蛛网膜下腔阻滞：蛛网膜下腔阻滞又叫脊麻，指将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时使脊神经前后根阻滞的麻醉方法。

2.蛛网膜下隙阻滞顺序不同神经纤维被阻滞顺序依次为：血管舒缩神经纤维一冷感消失→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序相反。

3.脊麻时发生恶心呕吐的原因：①胃肠蠕动增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺氧；⑤手术牵拉内脏等。

4.蛛网膜下隙阻滞适应证：①下腹及盆腔手术；②肛门及会阴部手术；③下肢手术；④分娩镇痛。

5.蛛网膜下隙阻滞禁忌证：①中枢神经系统疾病；②全身性严重感染；③高血压病人；④休克病人；⑤慢性贫血病人；⑥脊柱外伤或有严重腰背痛病史者；⑦老年人；⑧腹内压明显增高者；⑨精神病、严重神经症以及小儿等不合作病人。

6.蛛网膜下隙阻滞的用药较常用的局麻药有：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。

7.影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素有哪些：影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，其中局麻药的剂量是决定蛛网膜下隙阻滞平面的主要因素。如果麻药的配制方法和剂量已经确定，则穿刺部位、患者体位、注药速度和针口斜面方向就成为影响麻醉平面重要因素：①穿刺部位：脊柱有4个生理曲度，仰卧位时，腰3最高，胸6最低。如果经腰2~3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在腰3~4或腰4~5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低。因此，腹部手术时，穿刺点宜选用腰2~3间隙；下肢及会阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰3~4间隙。②患者体位和局麻药比重：通常重比重药液向低处流动，轻比重药液向高处流动。注药后一般应在5～10分钟之内调节病人体位，以获得所需麻醉平面，超过此时限，因药物已与脊神经充分结合，调节体位的作用就会无效。③注药速度：通常注射的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小。一般以每5秒注入1ml药液为适宜，但利多卡因容易扩散，注射速度可以减慢。鞍区麻醉时，注射速度可减至每30秒1ml，以使药物集中于骶部。④穿刺针斜口方向：斜口朝向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不易上升。

8.腰麻期间的麻醉管理注意事项：①血压下降和心率缓慢：处理应首先考虑补充血容量，可先快速输液200～300ml；如果无效可静注麻黄碱5～10mg，必要时可以重复。如仍反应不良，可考虑静脉滴注间羟胺稀释液，直至血压回升至满意水平为止。对心率缓慢者可考虑静注阿托品0.25～0.3mg以降低迷走神经影响。②呼吸抑制：应迅速吸氧，或行辅助呼吸，直至肋间肌张力恢复为止。如果发生“全脊麻”引起呼吸停止，血压骤降，甚至心脏停搏，应立即施行气管内插管机械通气，及胸壁外心脏按压等措施进行抢救。③恶心、呕吐：首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应治疗措施。

9.试述蛛网膜下腔阻滞的术中术后并发症及防治措施：腰麻的并发症及防治如下：（1）头痛：由于脑脊液从穿刺孔流出，是颅内压下降，颅内血管扩张而引起。麻醉后嘱病人仰卧位以减少脑脊液外流，并保证足够睡眠。一旦发生头痛，可依头痛程度分别进行治疗。①轻微头痛：经卧床2～3天即自行消失。②中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液2500～4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mg。③严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法。（2）尿潴留：由于骶2-4的阻滞，使膀胱张力丧失。如果术后需大量输液则需留置导尿管。（3）神经并发症：由于局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤，可导致以下几种神经并发症：脑神经受累；马尾神经综合征；假性脑脊膜炎；粘连性蛛网膜炎；脊髓炎。假性脑脊膜炎治疗方法与脊麻后头痛相似，但须加用抗生素。

10.脊麻时头痛的原因及处理方式：脊麻时头痛的原因：脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起颅内压降低和颅内血管扩张所致，此外还与年龄，性别，穿刺针大小，穿刺方向，是否妊娠，穿刺次数等有关。脊麻时头痛的防治：①使用较小的穿刺针；②穿刺针斜面置于神经轴时可减少发生；③较少穿刺次数；④局麻药采取高压蒸汽灭菌，不主张浸泡于酒精或其他消毒液中；⑤麻醉前对病人作必要的解释，消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛的可能性。

11.椎管内麻醉时患者血压下降的原因有哪些：椎管内麻醉时患者血压下降的原因为：脊麻阻滞交感神经节前纤维，直小动脉及静脉扩张，回心血量减少，心排血量下降因而产生低血压。感觉阻滞平面在胸（T）以下者，血压下降发生率很低，阻滞平面愈高，发生率愈高。老年患者更易造成血压下降，故不宜作较高平面的脊麻。其他原因还有贫血，循环容量不足，营养不良，长期卧床，水电解质失衡，低氧血症及二氧化碳蓄积或体位改变等。

12.腰麻穿刺为什么在L2～L3以下：蛛网膜下隙穿刺常选用腰3-4或腰2-3棘突间隙，因为此处的蛛网膜下隙最宽（终池），脊髓至此形成终丝，故无穿刺损伤脊髓之虑。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。

13.怎样确定神经阻滞的效果：临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断神经效果（即阻滞平面），同时用手测试皮肤触觉消失及应用改良Bromage量表评估运动神经麻痹的进展情况。骶神经被阻滞时，足趾即不能活动。腰神经被阻滞则不能屈膝。胸7神经以下被阻滞时，腹肌松弛，令病人咳嗽，可见腹肌松软膨起，并可从膨起的交界部位，大致判断运动神经纤维被阻滞的平面。一般运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平面低两个脊神经节段。常用于评估的脊神经阻滞平面的判断：锁骨下水平为T2，乳头下水面为T4，剑突水平为T6，肋弓下缘为T8，脐水平为T10，髂前上棘水平为T12。改良Bromage量表评分标准评分标准：0.无运动神经阻滞1.不能抬腿；2.不能弯曲膝部；3.不能弯曲踝关节。

14.硬膜外麻醉（epiduralanesthesia）：为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉，是将局麻药注入硬膜外间隙，暂时使脊神经根阻滞的麻醉方法。

15.硬膜外阻滞麻醉，麻醉平面的调节主要的决定因素：①局麻药容积：由于硬膜外腔内不存在脑脊液，药液的扩散全凭其本身容积。注入的量愈多，扩散愈广，麻醉范围愈宽。②穿刺间隙：麻醉上、下平面的高低决定于穿刺间隙的高低。③导管方向：导管向头端插管，药液易向胸、颈段扩散；向尾端插管，则易向腰、骶段扩散。④注药方式：药量相同，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入则范围缩小。⑤病人情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等病人，注药后麻醉范围较一般人为广，故应减少药量。⑥其他因素：如药物浓度﹑注药速度和病人体位等均可产生一定影响。

16.硬膜外麻醉禁忌证：①严重贫血；②高血压病；③心脏代偿功能不良者；④严重休克病人；⑤穿刺部位有炎症或感染病灶者。

17.硬膜外麻醉局麻药注药方法：①试验剂量：一般为2％利多卡因3～5ml，目的在于排除误入蛛网膜下隙的可能；②追加剂量：注入试验剂量后5～10分钟，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5分钟注入3～5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止；③追加维持量：一般为初量（试验剂量和追加剂量之和）的1/2~1/3。

18.硬膜外间隙的确定方法：①穿刺针到达黄韧带后，阻力突然消失；②负压现象；③无脑脊液流出。

19.硬膜外阻滞平面与范围的调节：①穿刺部位（最重要）；②导管的位置和方向；③药物容量和注药速度；④患者体位；⑤患者全身情况。

20.硬膜外阻滞失败一般包括三种情况：①阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）；②阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；③完全无效。

21.椎管内麻醉的并发症及其处理措施：（一）穿破硬膜：硬膜被穿破，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰，以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行青麻。（二）穿刺针或导管误入血管：将导管退出1cm并以生理盐水10ml冲洗，多可停止或缓解；不能缓解者，或改变间隙重新穿刺，或改为其他麻醉方法。但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险，术后应密切观察，及时发现和处理。如果导管进入血管内而未及时发现，注入局麻药而引起局麻药毒性反应者，应立即按局麻药毒性反应处理。（三）空气栓塞：诊断为静脉气栓，应立即置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞。对心脏停搏者，如胸外心脏按压2～3分钟无效，应立即剖胸按压并做心室穿刺抽气。（四）穿破胸膜：穿刺针偏向一侧进针又过深，可能刺破胸膜，产生气胸或纵隔气肿。（五）导管折断：处理由于导管残端可能在硬膜外间隙，也可能在软组织内，难以定位，采取手术取出的创伤较大，手术也不一定能成功。因此，一般都不主张马上手术取出。残留导管一般不会引起并发症，但事发后应告知患者，消除顾虑，取得理解和配合，同时予以仔细观察和随访。如果术毕即发现导管断端在皮下，可在局麻下作切口取出。（六）全脊麻：处理原则：①维持患者呼吸和循环功能。如患者神志消失，应行气管插管和机械通气，加速输液，必要时给予血管活性药升高血压。②如出现心搏骤停，应立即行心肺复苏。（七）异常广泛阻滞；（八）脊神经根或脊髓损伤；（九）硬膜外血肿：尽快手术减压治疗。（十）感染：根据病菌感染类型进行抗生素治疗。

22.全脊椎麻醉：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊椎麻醉。

23.腰硬联合阻滞（CSE）的优点：腰硬联合阻滞的优点是既保留了脊麻起效快、镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高。经硬膜外导管按需追加局麻药可弥补单纯脊麻胸段阻滞平面或阻滞时间不够的情况，能完成长时间手术。局麻药用量通常为单纯硬脊膜外阻滞的1/3，并且可以进行术后镇痛。