病例冠心病合并血小板增多症术后急性支架内血栓形成1例

患者，老年女性，62岁。主因"间断胸闷20年，加重1年"于2021年3月5日入院。患者20年前无明显诱因间断出现胸闷，每次持续数分钟，可自行缓解，胸闷发作时伴头晕，未诊治。近1年症状发作较前频繁，胸闷程度较前加重，未在意。近日因活动耐量较前下降遂就诊于我院。2021年2月24日于胸外科拟"胸腺瘤"手术前筛查，术前评估冠脉CTA提示冠心病，前降支中段重度狭窄，右冠远段中度狭窄。为进一步诊疗收入心内科。

既往史：高血压17年，最高血压198/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服替米沙坦80 mg治疗，未监测血压。2型糖尿病13年，空腹血糖最高18mmol/L，口服二甲双胍0.5 g、3次/d，格列齐特60 mg、1次/d治疗，未监测血糖。血脂异常病史，具体不详，未治疗。血小板增多症4年，未进一步检查明确病因，口服阿司匹林100 mg、1次/d治疗，未监测血小板计数，入院前停用阿司匹林1个月。间断呕吐病史，具体时间描述不详。入院体格检查：体温36℃，脉搏71次/min，呼吸18次/min，血压149/97 mmHg（左上肢）、155/99 mmHg（右上肢）。神志清、精神可，双下肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。叩诊心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

二、检查

入院心电图（2021年3月5日）：窦性心律，非特异性T波异常。

入院后急查生化（2021年3月5日）：肌钙蛋白I<0.010 ng/ml，肝功能、肾功能、电解质正常。低密度脂蛋白胆固醇1.91 mmol/L，甘油三酯2.17 mmol/L。

急查氨基末端脑钠肽前体（2021年3月5日）：137 ng/L。

血常规（2021年2月22日）：血小板563×10 ⁹/L，白细胞9.06×10 ⁹/L，血红蛋白126 g/L。

超声心动图提示EF 70.5%，左心房略大。

三、诊断与鉴别诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，高血压3级（很高危），2型糖尿病伴血糖控制不佳，血小板增多症，血脂代谢异常，胸腺瘤。鉴别诊断：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞。

四、治疗

入院后常规阿司匹林100 mg/d+硫酸氢氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治疗，针对血小板增多症，血液科会诊建议完善血分片、骨髓穿刺、骨髓细胞学+免疫分型、 BCR-ABC融合基因、 JAK2基因、脊髓活检明确有无特发性血小板增高症，患者表示拒绝骨髓穿刺等检查。2021年3月9日凌晨行择期冠脉造影（ 图1 ）提示双支病变，前降支50%狭窄，右冠状动脉中段狭窄70%~90%，右冠植入1枚美敦力Resolute Integrity RX（药物洗脱支架）3.5 mm×22 mm支架。支架植入后膨胀及贴壁良好，手术过程顺利。术中共使用肝素钠注射液7000 u。

图1冠脉造影结果　A：左前降支狭窄30%~50%，第一对角支开口狭窄50%；B：回旋支大致正常；C：右冠状动脉中段狭窄70%~90%（A~C）；D：右冠状动脉植入3.5 mm×22 mm支架后未见明显残余狭窄

术后12 h患者间断有胸痛不适，每次发作数分钟可缓解，静脉给予硝酸酯类药物扩张冠脉。复查心肌肌钙蛋白轻度升高，复查血常规提示血小板568×10 ⁹/L，复查心电图提示一过性Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，T波改变，考虑支架内血栓不除外，建议患者复查冠脉造影。患者因间断胸痛缓解，暂不同意复查造影。术后加用依诺肝素抗凝治疗，氯吡格雷更换为替格瑞洛90 mg、2次/d加强抗栓。经反复沟通，术后48 h后即2021年3月11日复查冠脉造影（ 图2 ）提示右冠状动脉原支架通畅，后降支次全闭塞，其内可见条索状血栓影，由于血栓位于较细血管分支，无法进行血栓抽吸，遂立即加用替罗非班注射液6 ml/h静脉输注24 h强化抗栓治疗，继续阿司匹林肠溶片100 mg、1次/d，替格瑞洛90 mg、2次/d，依诺肝素钠注射液6000 iu、1次/12 h。结合术后出现胸痛、心肌标志物轻度升高，伴有心电图改变，考虑诊断"急性支架内血栓可能性大"。

图2复查冠脉造影　A：右冠状动脉原支架通畅；B：后降支远段次全闭塞，其内可见条索状血栓影

此后患者未再发胸闷、胸痛，复查心肌标志物恢复正常。针对血小板增多症，因患者拒绝骨髓穿刺，末梢血分片未见异常，请血液科会诊后建议给予羟基脲500 mg、3次/d。出院时给予阿司匹林100 mg、1次/d，替格瑞洛90 mg、2次/d抗血小板治疗，羟基脲500 mg、3次/d继续口服至介入术后3个月。

五、治疗结果、随访及转归

出院后半年门诊随访，患者未诉胸痛，定期复查血常规，血小板较住院期间未见变化（584×10 ⁹/L，已于术后3个月停用羟基脲）。目前患者为支架术后1年余，未诉不适，未再发喘憋。

讨论

1．支架内血栓形成是介入术后常见并发症之一，术前评估血栓形成风险，术中和术后预防血栓形成是降低风险主要途径。一旦发生支架内血栓形成，尽早介入干预强化抗血小板药物治疗，以降低猝死风险。

支架内血栓形成（stent thrombosis，ST）是经皮冠状动脉介入治疗术后严重并发症之一，金属裸支架时代，发生率约1.2% ^[ 1 ]。随着药物洗脱支架结构设计与材料改进、支架壁不断变薄、药物涂层及聚合物改进、抗血小板药物优化、介入治疗技术尤其腔内影像学技术广泛应用后，ST发生率明显下降，部分相关临床研究ST发生率低至0.5%以下 ^[ 2 ]。但一旦发生ST，病死率高达25%~30%。所以早期预防及识别介入术后ST是降低其风险的关键。

本例患者为介入术后24 h内胸痛，心肌肌钙蛋白轻度升高，伴有心电图下壁对应导联动态ST-T改变，考虑靶血管PCI相关心肌梗死，后续冠脉造影提示尽管右冠原支架内血流通畅，但后降支较2 d前造影TIMI血流1~2级，血管内条索状血栓影，次全闭塞，考虑血管内血栓形成可能。如果本例患者进一步行腔内影像学检查则更有助于明确诊断。

ST的发生机制与很多因素有关 ^[ 3 ]，本例患者为急性血栓形成，结合患者病例特点和临床转归，首先考虑患者因素方面，该患者2型糖尿病伴血糖控制不佳，同时合并血小板增多症，均可能导致高凝状态，虽然术前反复检查血小板计数、调整血糖仍难以避免。患者发生ST后，尤其在介入治疗术后3个月内属于血栓高风险期，双抗基础上给予羟基脲治疗，对于降低再发ST风险有一定意义。但考虑到羟基脲不良反应，不建议此类患者长期应用。

其次，介入治疗本身损伤冠脉血管内皮，导致继发性血小板激活、活化、聚集，血小板相关因子、炎症因子释放可以激活和加速凝血系统、血栓形成，支架贴壁不良、支架扩张不全、支架过长（>30 mm）、置入多个串联支架、支架置入术后残余狭窄等支架置入相关因素也是导致急性ST发生的原因。本例患者仅在右冠中段置入一枚支架，非小血管、长支架且充分后扩张，保证支架贴壁，局部未见夹层，第二次复查造影提示支架局部血流通畅，术后也给予双抗治疗，但该患者未行阿司匹林或氯吡格雷基因学检测和血小板功能检测，不能除外抗血小板治疗不充分所致。急性ST发生后，氯吡格雷换替格瑞洛是避免氯吡格雷抵抗导致血栓形成的主要方法。

再者，冠脉介入术中斑块脱落、碎屑样物质进入远端血管引起弥散性血管内凝血，并向近端延伸也可形成支架内血栓，远端血管持续性痉挛或严重狭窄也可以产生支架内血栓。因此，可加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、硝酸酯类药物处理上述问题。

此外，对于此例患者，因术前已了解患者属于血栓高风险人群，除了考虑上述与急性支架内血栓形成风险有关的因素外，介入术中策略选择也很重要。该患者尽管血管管腔直径3.5 mm，不属于药物球囊应用国际专家共识适应证推荐病变，但病变相对局限，局部不合并严重扭曲、钙化、成角病变，无重要分支血管，如果预处理后无明显夹层、血栓形成，可考虑使用药物球囊处理局部病变，降低支架置入后支架引起血小板激活聚集从而诱发血栓形成的风险。

2．降低支架内血栓形成的风险需要技术与药物并重，围术期药物治疗方案选择与随访很关键

对于血小板增多症，除该患者长期口服阿司匹林外，术前考虑冠心病可能性大，应术前3~5 d给予双联抗血小板药物治疗，同时应监测血小板聚集率，了解血小板功能抑制情况，如果血小板聚集率控制不佳，可进一步行阿司匹林、氯吡格雷基因型检测，明确是否存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗基因慢代谢型，术前更换替格瑞洛或加用第三种抗血小板药物、口服抗凝药，降低围术期血栓形成风险。同时，术后可再次复查上述血小板功能指标，调整抗栓方案。对于已经发生急性ST事件，可尽早加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尽快复查冠脉造影明确发生可能具体机制。

总之，冠心病合并血小板增多症患者接受PCI治疗是发生支架内血栓形成高风险人群，术前评估与术后监测是预防和早期识别、处理支架内血栓形成的关键。降低支架内血栓形成的风险不仅关注介入治疗技术与策略，药物方案优化、监测与调整更重要。