让人望而生畏的“恶魔”癌痛，基层诊疗经验分享

病例信息

患者性别：男

患者年龄：33岁

主诉：发现足恶性肿瘤并截肢多发转移3月余。

简要病史：

现病史：3月前发现右足肿胀、疼痛、逐步加重，伴右足坏疽、溃烂、流脓，至当地卫生院换药包扎治疔，疗效差。随后至 “xx市痛风医院”检查，X线示：两肺多发高密度影，性质待查，左足考虑痛风性关节炎；右足周围软组织内高密度影，痛风石？不排除其它，建议病理检查。双足超声示：双侧关节前隐窝积液并滑膜增厚；双踝关节软骨部分呈 “双轨征”（尿盐酸沉积）；双踝、右足背、双足第一趾关节周围异常回声（尿酸盐沉积、痛风石），未予治疗。为求进一步诊治遂到xxx附院行检查治疗，病理结果回示：(右足部肿瘤及右足）间叶源性恶性肿瘤，符合粘液样脂肪肉瘤，局部伴化脓性炎及出血坏死，侵犯骨骼肌，见脉管内瘤栓，见骨质侵犯，未见明确神经侵犯，局部见丰富的圆形细胞，富于细胞区为高级别粘液样脂肪肉瘤；下肢离断面未见肿瘤累及，可见脉管内瘤栓。（背部肿物）间叶源性恶性肿瘤，符合粘液样脂肪肉瘤，局灶坏死，皮肤切缘及肿物基底切缘干净。给予截肢手术治疗后出院，术后患者出现浑身疼痛，曾在“xx县xx卫生院”住院治疗，效果欠佳，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“右足恶性肿瘤”为诊断收入科，患病来，饮食差，睡眠差，大小便正常，体重明显下降。

既往史：既往无肝炎、结核等传染病史，1年前在xx肿瘤医院行 “臀部肿物切除术”，2月前在xx大学第x附属医院做截肢手术，有“右侧锁骨骨折”手术史多年，无献血史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史随社会进行。

个人史：出生生长于原籍，生活条件良好，无异地及疫区涉足史，吸烟史20余年，约20支/日，有饮酒嗜酒，平均约3斤/周，共饮酒8年，未戒酒；无其它不良嗜好，生活可惯规律，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：20岁结婚，现已离异，育有1子体健。

家族史：父母健在，1姐体健，否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查：

入院生命体征：T：36.9℃、P：116次/分、R：22次/分、BP：110/80mmHg

专科检查：皮肤：皮肤苍白，弹性一般，右锁骨及右下腹处有手术疤痕，左眼角、右领下、腋窝及躯体、四肢皮下数十个约3*3cm大小肿物，活动度欠佳；无水肿、紫癜、皮疼、色素沉着、蜘蛛痣、溃疡、结节。淋巴结：左侧腋窝触及淋巴结肿大，局部皮肤无红热、瘘管。腹部：腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张、腹肌强直、腹部压痛，无反跳痛，可触及异常包块，包块质地柔软、活动性良好、表面无破溃、无压痛，肝脾肋缘下未触及，Murphy’s征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠吗音4次/分，未闻及气过水声。四肢：四肢无畸形，各肢体、关节活动自如，双下肢无水肿。左侧肩背部可见一直径约6cm肿物，高出皮肤约2cm，质软，可推动，局部无压痛，皮肤可见网状静脉血管，呈暗红色。右侧臀部外侧可见一斜行长约20cm手术疤痕，局部无红肿、渗出，煎合良好。（这里如果有图片会很直观）

辅助检查：

1、随机血糖：7. 1mmol/L。

2、心电图：窦性心动过速。

3、胸部CT：考虑两肺叶占位多发转移灶。考虑纵隔内淋巴转移，双侧胸膜增厚。胸部皮下多个软组织样突起影，考虑转移灶。以上请结合临床，建议随诊复查或必要时进一步检查。

4、腹部CT：考虑肝脏占位性病变。胆囊、胰腺未见明确显示。考虑膜腔内巨大型占位性病变。考虑腹腔内肿大淋巴结转移。腹部皮下多个软组织样突起影，考虑转移灶。腹主动脉金属影。以上请结合临床，建议随诊复查或必要时进一步检查。

（腹部CT系统没有上传图片）

临床诊断：1、足恶性肿瘤

处理分析

治疗原则：

1. 入院完善血常规、肝肾功、血脂、血糖、电解质、心肌酶、凝血四项、心电图、胸部CT、腹部CT等相关辅助检查，明确及鉴别诊断，排除用药禁忌；2.患者术后疼痛明显，考虑力粘液性肿瘤多发转移导致的临床癌性疼痛，治疗上给予阿片类药物“盐酸哌替啶注射液”强效镇痛；3.患者形体消瘦，治疗上给予“复方氨基酸18AA注射液、维生素C注射液、维生素B6注射液”补充机体所需蛋白质及能量的消耗；4.其它根据患者病情变化，及时调整治疗方案，及时对症处理。

治疗经过：

患者在经过镇痛、护胃、抗感染、营养支持等治疗后，出现呼吸困难，立即给予氧气吸入，病情无改善，后出现意识丧失、呼吸停止、无颈动脉搏动。立即准备施行心肺复苏，患者家属拒绝抢救（患者家属之前已签曙放弃诊疗承诺书）再次做心电图示全心停搏后，宣布临床死亡。

总结与讨论

这位患者来院时经过评估及相关检查后，肿瘤已经多发转移了，对于晚期肿瘤患者只能做一些止痛治疗了，加上基层医院条件差，镇痛药只有杜冷丁，基本上4h打一次。从住院到死亡差不多用了40多支药，其实到后期用杜冷丁基本上已经没有效果了，癌痛发作时患者都是硬撑的，也只能做一些心理治疗。后期也考虑到了杜冷丁会呼吸抑制及严重呕吐的不良反应，对于呕吐对症用了胃复安，效果也不理想，患者最后走的也很痛苦，癌症真的是人类一生的宿敌！

讨论：后期经过科室讨论死亡原因，基本考虑呼吸抑制，各位战友怎么看呢？基层医院的治疗方案，供大家参考，病人的检验结果详见附件，共同学习。

附件：