老年康复患者住院病案书写要点专家共识

发布日期：2024-08-25

制定者：中国康复医学会

出处：康复学报,2024,34(4):336-341.

摘要：老年康复是康复医学的重要分支，全面、准确地表述老年康复患者的疾病诊断、功能评定、康复治疗计划、康复医嘱以及记录康复过程中的功能变化至关重要。目前，我国康复医疗机构尚无统一的老年康复患者住院病案的书写规范。制定《老年康复患者住院病案书写要点专家共识》有助于为从事老年康复的专业技术人员规范化书写康复临床病案提供指导和参考。本专家共识对老年康复病案规范化书写的基本原则、主要内容进行制定。康复病案主要内容包括主诉和现病史、康复专科检查、诊断［疾病诊断（主要诊断、基础疾病、并发症和合并症）、功能诊断（生理功能障碍、心理功能障碍、日常生活活动能力）］、康复治疗计划、医嘱［临时医嘱（常规检查、辅助检查和功能评定）、长期医嘱（康复医学科护理常规医嘱、药物使用医嘱和康复治疗医嘱等）］、病程记录、出院记录、住院病案首页。