病例一例高血压引发的思考

病例信息

患者男性，55岁，因“反复头昏、头痛10余年，加重1周”入院。既往史:患者既往有高血压病史10余年，最高达180/110mmHg，不规律口服替米沙坦片，平时未监测血压，有甲状腺恶性肿瘤病史，6年前在当地医院行右侧甲状腺切除术，2年前在当地医院行左侧甲状腺切除术，有吸烟史30余年，现平均20支/天，未戒，有颈椎病病史多年，否认有“糖尿病、慢支、急性上消化道出血、结核、肝炎”等病史，否认重大外伤、输血史，无食物、药物过敏史，无饮酒嗜好，家族史无特殊。体格检查:T36.2℃ R20bpm，P83bpm，BP148/104mmHg，患者神志清楚，发育正常，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，胸廓对称，颈部肌肉僵硬，颈椎棘突旁压痛（+），双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率83次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，移浊阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。四肢生理反射存在，病理征未引出。入院后辅助检查：心脏彩超示：右心及左房扩大(左房：4.0cm，左室：4.9cm，右房：4.6cm，右室：4.4cm。)，升主动脉增宽，三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压，室间隔稍厚，左室舒张功能减退（EF值58%）左室短轴缩短率（FS29%）。甲状腺彩超示：甲状腺切除术后。颈部血管彩超示：右侧颈动脉软斑块形成，左侧颈动脉粥样硬化斑块形成、双侧颈动脉中内膜增厚。肝胆脾胰双肾彩超：胆囊隆起性病变考虑：胆囊息肉，右肾囊肿，双肾小结石，符合前列腺增生声像图改变。检查结果回报：D-二聚体：<0.1mg/l。NT-proBNP：<18pg/ml。同型半胱氨酸：10.5umol/l。血脂：低密度脂蛋白 3.84mmol/L，甘油三酯3.76mmol/l。空腹血糖：5.13mmol/L。肾功能示：尿酸437umol/l，甲状腺功能：游离甲状腺素：23.019pmol/L，促甲状腺素：5.141uIU/ml，游离三典甲状腺原氨酸：5.010pmol/l，甲状腺素：11.172ug/dl，三典甲状腺原氨酸：0.996ng/ml。心梗三项、肝功能、血常规、电解质、凝血功能等均未见明显异常。头颅TCD示：双测大脑中动脉、基底动脉血流速度减慢。

24小时监测血压

分析处理

入院后予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降压、改善脑部微循环、稳定内环境等支持、对症治疗。

总结与讨论

患者反复血压高，是服药剂量不规律、剂量不足还是药物依赖？到底是原发性高血压还是继发性高血压呢？有没有更方便实用的鉴别方法呢？