意识障碍患者的“好”征象和“坏”征象

正常功能状态下的任何表现，如呼吸和瞳孔对光反射都是好的征象。完全不正常的表现是坏的征象。

患者表现出的任何行为，瞳孔的收缩或肢体的活动，都能证明部分神经解剖学通路的完整性及部分神经生理的正常功能。

即刻神经系统检查、四项目测筛查：

呼   吸 Breathing

眼睑闭合 Eyelids closing

眼球运动 Eyeballs drifting

肢体活动 Extremities roving

“好的”表现

1. 正常的呼吸和咽反射：

呼吸及相关反射如咳嗽、吞咽、打嗝、打哈欠都能证明舌咽神经、迷走神经和舌下神经，以及脑桥延髓网状结构和颈胸段脊髓是完好的，不会是病变所在的部位。

2. 眨眼或眼睑的强直闭合：

说明三叉神经和面神经功能正常。

3. 眼球能随机缓慢地向两侧联合运动：

说明控制眼球运动的动眼神经、滑车神经、展神经及额桥束都是完好的。

结合三叉神经和面神经完好，提示整个脑桥被盖部都正常，因为三叉神经核位于脑桥被盖的前部，展神经核和面神经核位于后部，而内侧纵束走行于脑桥被盖部全长。

眼球运动正常也能证明中脑完好，因为动眼神经核位于中脑被盖前端，滑车神经核位于后端，内侧纵束走行于全长。

4.随机自发的，尤其是有或无目的性的四肢对称运动

说明双侧锥体束从运动皮质到脊髓骶段都是正常的。

意识障碍患者还可能出现肌颤搐和一系列难以分类的呓语、颤抖、战栗、抽动和肌阵挛，以及更加规律的运动如舞蹈样动作、手足徐动或肌张力障碍，或者无目的地拉拽床单，称为摸索。这些动作没有肯定的定位及提示预后的意义，但均需要功能和形态完好的锥体束。

到此，检查者就可知道整个神经轴，从大脑皮质到脊髓最尾端至少是完整的，基本上除外了形态学上大的病变是意识障碍病因的可能性。

“坏的”征象

1. 最坏的情形就是没有任何动作：

眼睑松弛，没有瞳孔反射；

没有眼球运动（深昏迷和脑死亡状态时眼球固定在中间位置）；

没有呼吸；

没有自发运动；

完全松弛、瘫软的姿势，并对任何刺激没有反应。

这时检查者就不知道这种没有任何动作的状态是毁灭性的病变导致的神经性休克或脑死亡，还是广泛的下运动神经元麻痹。或者仅仅因为昏迷程度太深，如巴比妥药物过量。

2.持续或被动的姿势：

持续的头部及眼睛偏斜或者去大脑强直状态。

局灶性癫痫可能引起头部和眼球的偏斜。如果没有惊厥发作，就会想到有破坏性病变存在于同侧大脑半球后额区，或者对侧脑桥的联合凝视中枢。

3.提示预后不良的表现：

没有任何规律能百分百预测死亡，但是昏迷24h后仍不能恢复角膜反射和瞳孔对光反射的患者，一般都会死亡。

与此类似，急性头部损伤并伴瞳孔反射和前庭-眼反射消失的患者一般也会死亡。

对于非创伤性昏迷，预后的误判率有5-20%，因此需要慎重临床评估以避免过早停止生命支持治疗。

检查者需保持警惕，有一些可治的代谢异常（高镁血症）也可能会出现瞳孔固定和散大等非常类似脑疝的表现。

参考资料：《DeMyer神经系统检查（第七版）》