病例变幻莫测的“肿物”

患者，男，66岁

主诉:体检发现肺部肿物。

现病史:患者无临床症状:于2023-11-08体检发现左肺占位，2023-11-09于我院行肺部CT:1、左肺上叶尖后段病变并阻塞性肺不张，建议进一步增强检查;2右肺多发结节，与血管关系密切;纵隔、双肺门多发淋巴结显影;3、双肺间质改变;门诊以“肺不张”收入科;患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

既往史:否认肝炎、结核、疟疾等传染病史:发现“血糖增高”1年;发现“高血压病”1月;否认“冠心病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

晨读结果

肺结核是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线或CT检查等为依据。

临床与病理：

临床表现与感染的结核菌数量、毒力以及机体免疫反应和变态反应状态有关，也与病变的发展阶段有关。临床症状和体征缺乏特异性。痰检找到结核菌或痰培养阳性及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断肺结核的可靠依据。肺结核可伴有肺外结核，如颈淋巴结、骨与关节及脑膜结核等。

肺内基本病变的性质可分为：1、渗出性病变：系由炎症细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所致，其发展过程可概括为好转愈合或进展恶化。渗出性病灶可以自行缓慢地吸收或经治疗后较快地吸收，但较一般急性肺炎为慢，并可残留少许纤维化改变。2、增殖性病变：渗出性病灶如早期不吸收，可很快形成结核结节，即结核性肉芽组织，成为增殖性病灶，该病灶必须经纤维化才能愈合。3、变质性病变：渗出性病灶如迅速发展或相互融合而干酪化即形成肺段或肺叶范围内的干酪性肺炎。干酪性改变易产生液化，形成空洞，并沿支气管播散，多需钙化才能愈合。渗出性病变、增殖性病变及变质性病变常同时存在于同一病灶内，而以其中某一种病变为主。

　结核病分类目前仍采用1998年8月中华结核病学会制定的结核病五种分类法。

一　原发型肺结核（Ⅰ型） 原发型肺结核为机体初次感染结核菌所引起的肺结核病。最常见于儿童，少数可见于青年。

１、原发综合症

典型的原发综合征：原发病灶、淋巴管炎与肿大肺门淋巴结连接在一起，形成哑铃状，但这种表现在临床上并不多见，原发病灶大小多为0.5～2cm，多见于上叶的下部或下叶上部靠近胸膜处。CT可清楚显示原发病灶、引流的淋巴管炎以及肿大的肺门淋巴结，也易于显示肿大淋巴结压迫支气管等所引起的肺叶或肺段不张，并能敏感发现原发病灶邻近的胸膜改变。

２、胸内淋巴结结核

原发病灶易被吸收，由于淋巴结内干酪样坏死较严重，其吸收愈合的速度较原发病灶缓慢。当原发病灶完全吸收时，纵隔和（或）肺门淋巴结肿大则成为原发型肺结核的重要表现。

    CT平扫时，大部分淋巴结呈等密度，与周围组织分界不清，增强后可出现典型环形强化。

二　血型播散型肺结核（Ⅱ型）

血型播散型肺结核为结节分枝杆菌进入血液循环所致。根据结核分枝杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，又可分为急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血型播散型肺结核。

１、急性粟粒型肺结核

急性粟粒型肺结核是大量结核分枝杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起，多见于儿童及原发性肺结核阶段。CT易显示粟粒结节分布均匀、大小均匀和密度均匀的“三均匀”特点。

２、亚急性或慢性血型播散型肺结核

亚急性或慢性血型播散性肺结核是由于较少量的结核分枝杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所致。病灶大小不一，可从粟粒样至直径1cm左右；密度不均，渗出增殖性病灶，密度较高，边缘较清晰，钙化灶密度更高，边缘锐利；分布不均，老的硬结钙化病灶多位于肺尖和锁骨下，新的渗出增殖病灶多位于下方。即所谓“三不均匀”。

三 继发型肺结核（Ⅲ型）

 继发性肺结核是肺结核中最常见的类型，大多见于成人。CT的表现同样与病变性质有关。

１、渗出浸润为主型：表现为结节状或呈不规则斑片状影，边缘较模糊，密度不甚均匀，有时病灶内可见小空洞。增殖性病灶密度较高，边缘清楚，病灶内或周围可见不规则钙化灶。浸润性病变常与纤维化并存，可伴有邻近的支气管扩张，有时也可见局限性肺气肿表现。

２、干酪为主型：表现为上肺大叶性实变，其内可见多个小空洞，下肺常可见沿支气管分布的播散病灶。结核球呈圆形或类圆形，多数密度不均，其内常可见钙化，有时可见小空洞影，边缘清楚，部分可呈浅分叶状，少数可见毛刺征或胸膜凹陷征，周围常可见卫星病灶，增强扫描时病灶不强化或仅出现边缘环形强化。

３、空洞为主型：空洞病灶周围有较多的索条状致密影，常见钙化，肺纹理粗乱扭曲，可见支气管扩张。病变同侧和对侧肺野可见新旧不一的结节状支气管播散病灶，典型者出现“树芽征”。

四　结核性胸膜炎（ Ⅳ型）

 结核性胸膜炎多发生于儿童与青少年，可见于原发型或继发型肺结核。胸膜炎可与肺结核同时发生，也可单独发生。结核性胸膜炎多为单侧，液体一般为浆液性，偶为血性。胸腔积液通常为游离性，也可以为局限性，较大量的胸腔积液可将肺压迫向内形成不同程度的肺不张。病程较长者有大量纤维素沉着，则引起胸膜增厚、粘连或钙化，也易引起包裹性胸腔积液。

五　其他肺外结核（Ⅴ型）

 按部位及脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核及结核性脑膜炎等。

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