【小雷谈胸痛】BNP/NT-pro BNP在急性胸痛诊断中的临床应用

早期、快速诊断治疗高危致命性疾病，争取最佳抢救时机，改善患者临床预后，并尽快合理分流低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的检查和治疗，是目前胸痛中心医生面临的巨大挑战之一。

对于胸痛中心的医生而言，及时对胸痛的危险程度进行合理评估尤为重要。

心力衰竭是急性胸痛患者常见并发症。对于高危胸痛患者而言，可能会由于其基础疾病的原因导致心功能不全。如AMI是急性心力衰竭最常见的原因之一，PE是右心衰常见的原因之一。

脑钠肽（ＢＮＰ）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是目前最重要的心脏功能生物标志物。

对于ACS患者而言，早期快速明确诊断至关重要，但同时也需要对患者迅速进行危险分层。

2020年ESC指南推荐，明确诊断NSTE-ACS的患者，危险分层是决定实施侵入性治疗时机的主要依据，一旦合并急性心力衰竭等血流动力学不稳定情况，将作为极高危患者建议在2小时内实施紧急介入治疗^[1]。联合检测BNP/NT-proBNP和肌钙蛋白，可预估患者死亡风险、急性心衰以及房颤。2020年ESC指南推荐检测BNP/NT-proBNP用于NSTE-ACS患者的危险分层^[1]。

胸痛中心认证标准要求对所有NSTE-ACS患者均需要进行危险分层^[2]，强调将NT-proBNP/BNP作为POCT的检测主要内容常规开展，以作为危险分层的重要依据。

BNP/NT-proBNP在已确诊PE患者的危险分层、预后评估及治疗选择中同样起到至关重要的作用，BNP/NT-proBNP升高反映了急性PE引起右室压力增加所导致的右室功能障碍。

一项荟萃分析显示^[3]：在纳入研究的1132位PE患者中，有51%的患者在出院时BNP或NT-proBNP水平升高；这些患者中有10%具有早期死亡风险，23%具有发生临床不良预后风险。对于血流动力学稳定的PE患者，BNP/NT-proBNP升高结合其他检查，有助于将中危患者再分层为中高危和中低危。

高危PE患者需要适时实施溶栓治疗，而中低危患者以一般治疗及抗凝治疗为主^[4]。

急性胸痛患者就诊时，常常会伴有胸闷、呼吸困难。临床医生在第一时间除了需要判断是否属于高危胸痛并探寻病因时，需同步判断是否存在心力衰竭。

一项研究显示^[5]，在514名因呼吸困难就诊的患者中，47%患者同时有两种基础疾病诊断，其中心源性肺水肿者合并ACS40例。

可见心肺问题可能同时存在是急性胸痛的又一挑战，临床需第一时间判断是否存在心源性呼吸困难。

BNP/NT-proBNP对于鉴别心源性呼吸困难具有至关重要的作用。

NT-proBNP对急性心力衰竭的阴性排除能力非常强：

• 当NT-proBNP水平＜300ng/L时，阴性预测值可高达99%^[6]。
• 当NT-proBNP＞相应年龄参考值时，阳性预测值也可达88%^[6]。

NT-proBNP判断急性心衰的临床参考值可按年龄分层。

当NT-proBNP检测值高于排除诊断界值而低于纳入诊断界值时，定义为灰区值。检测值落入该范围内时有心衰可能，但需考虑其他诊断的可能性，比如其他结构性心脏病、心房颤动、肺栓塞等。

同时需要注意的是，由于NT-proBNP释放的主要原因是牵张刺激导致的心肌张力的增加，心肌的跨壁压刺激并不属于这种有效刺激，因此，当患者出现心包填塞、缩窄性心包炎等情况时，NT-proBNP可以升高不明显，甚至正常。

因此，对于高度怀疑心源性呼吸困难的患者，如果NT-proBNP升高不显著，结合症状、体征，如颈静脉压力增高、心尖搏动减弱、心音低钝遥远等，需要考虑这些情况的存在^[7]。

BNP前体形成后裂解成为BNP和NT-proBNP：

• 两者半衰期存在差异，BNP为21min，NT-proBNP为60-120min；
• BNP在血液中具有生物活性而NT-proBNP一般没有生物活性；
• NT-proBNP体外稳定性更好，可以在室温环境下存放较长的时间再上机，而不影响检测结果。

2017ACC专家共识指出^[9]：由于脑啡肽酶抑制剂的作用，接受沙库巴曲缬沙坦治疗的患者BNP浓度升高，长时间无法恢复到基线水平；相反NT-proBNP的浓度通常会降低，因为NT-proBNP不是脑啡肽酶的底物。

同样也有研究发现^[10]，在β受体阻滞剂的初始治疗阶段，BNP可短暂升高，因此对于接受ARNI类药物或β受体阻滞剂药物治疗的患者，检测NT-proBNP更为谨慎。此外，新活素作为重组人脑利钠肽，会干扰对于体内内源性BNP的测定，同样选择检测NT-proBNP可能更为可靠。

BNP在不同平台检测方法间差异可达50%以上，通常需要采用更高诊断阈值；而NT-proBNP不同平台检测方法间差异相对较小^[11]。BNP/NT-proBNP用于心衰分级时，各截断值浓度下的CV均应不高于10%^[11]。

相比于BNP，NT-proBNP在急性胸痛检测中存在以下优势：

1、考虑到影响BNP/NT-proBNP检测结果的实验室因素很多，但相较之下NT-proBNP体外稳定性更好（可用玻璃管来装样本），BNP体外稳定性较差，样本采集要求较高（需要用塑料试管）；

2、对接受ARNI类药物、沙库巴曲缬沙坦和新活素治疗的患者，检查NT-proBNP更为谨慎；

3、NT-proBNP相较BNP而言具有更好的敏感性和特异性^[7]。因此急性胸痛检测中，选择NT-proBNP可能更为可靠。

综上所述，BNP/NT-proBNP是预测急性心衰的特异性生物标志物，急性胸痛患者联合检测BNP/NT-proBNP可鉴别诊断心源性呼吸困难，更为重要的是，对于NSTE-ACS、PE等患者有助于危险分层，有效指导患者分流及临床治疗策略的选择，NT-proBNP受外界影响更小，是更为可靠的指标。