神了！看心电图就能判断血钾水平，学会这招你也会

高钾血症是一种潜在危及生命的疾病，死亡风险高，常见于患有糖尿病、肾功能衰竭、慢性肾病和心力衰竭的患者，是临床上常见的电解质紊乱。多个指南将高钾血症定义为血清钾离子浓度 ＞ 5.0 mmol/L，分为急性高钾血症和慢性高钾血症。

急性高钾血症是指血清钾在短时间内升高，超过 5.0 mmol/L，且为第一次发作，也可以是慢性高钾血症的单次急性发作；慢性高钾血症是指在 1 年内高钾血症（血钾 > 5.0 mmol/L）超过一次。

此外需排除假性可能，如标本溶血以及采血过程中过度挤压、长时间用止血带的情况，以及血液系统疾病，包括血小板增多症、真性红细胞增多症、极度白细胞增多症（如白血病）和遗传性球形红细胞增多症中，这时候就可以用血浆标本测定血钾而不是血清标本。

慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议（ 2020 版）》建议将高钾血症分为以下 3 级：轻度：5.0 ~ 5.5 mmol/L；中度：> 5.5 ~ 6.0 mmol/L；重度：> 6.0 mmol/L。

根据心电图波动可以初步判断血钾值范围

高钾血症主要影响心肌电生理活动，可表现为心电图改变、传导异常和各类心律失常。

• 当血清钾 > 5.5 ~ 6.5 mmol/L 时，出现基底窄而高尖的 T 波；
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• 血清钾 > 7 ~ 8 mmol/L 时， P-R 间期延长，P 波逐渐消失，QRS 逐渐变宽（ R 波渐低，S 波渐深），ST 段与 T 波融合，Q-T 间期缩短；
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• 血清钾﹥9~10 mmol/L 时，以上改变综合后可使 ECG 呈正弦波形、心室颤动、心脏停搏。
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• 由于许多高钾血症常用时合并代酸，低钙及低钠等，也对 ECG 改变有影响，需仔细加以分析，始能确诊。另外，也需注意高钾血症的心电图演变和严重程度可能不完全与血钾浓度平行，少数患者并无心电图的前驱变化而直接表现为猝死。

治疗高钾血症五大基本策略

（1）保护心脏

高钾血症首要保护心脏，静脉注射钙剂可拮抗过量钾引起的心肌膜引起的兴奋，可改善或完全逆转心电图的改变、心律失常或心脏骤停，包括氯化钙和葡萄酸钙。

氯化钙适用于心脏骤停或停搏初诊的心脏复苏，而葡萄酸钙适用于出现高钾血症心电图的患者，若首次用药后心电图改变仍持续存在或静推钙剂对高钾血症治疗无效，静脉注射钙剂的效果已经消失（持续约 60 分钟），可考虑重复给药，其不良反应包括，若发生外渗会导致组织坏死（氯化钙更常见）；低血压、外周血管扩张、潮热和或白垩味（主要发生在过快输注后）；心动过缓、心律失常等。另外，静脉注射钙剂可能会增强地高辛的毒性，存在地高辛中毒情况时禁用。

（2）转移钾至细胞内

胰岛素/葡萄糖

胰岛素通过激活 Na-K-ATP 酶并将钠移出细胞以换取钾进入细胞来降低血清钾，治疗中重度高钾血症。

输注胰岛素/葡萄糖，血清钾水平在 15 分钟内开始下降，下降峰值（ 0.65 ~ 1.0 mmol/L） 30 ~ 60 分钟，可持续约 2 小时。

通常将可溶性胰岛素 10u 加入 25g 葡萄糖，血钾的平均基线在 5.48 ~ 6.9 mmol/L，血清钾下降幅度在 0.65 ~ 1.4 mmol/L。主要副作用是低血糖，治疗过程建议检测血糖，尤其是肾衰竭患者。与 β2 激动剂联合应用可增多疗效，并且降低低血糖发生风险。

β2激动剂

通过激活 Na-K-ATP 酶泵促进钾转移到细胞中，可雾化或者静脉注射给药，更推荐雾化给药。如雾化 10mg 沙丁胺醇，可降低血清钾 0.53 ~ 0.88 mmol/L，且与剂量相关，起效时间在 30 分钟内，作用时间至少持续 2 小时，不宜作为严重高钾血症单一疗法。

常见的副作用是震颤、心悸、头痛和轻度高血糖，心动过速等，同时使用时可以减少胰岛素引起的低血糖，对于心功不全患者需监测心功能。

碳酸氢钠

通过钠-碳酸氢钠共转运和钠-氢交换增加细胞内的钠，从而促进骨骼肌对钾的吸收，进而增加 Na-K-ATP 酶活性， 30 分钟使血清钾降低 0.47 (±0.31) mmol/L，但效果不如胰岛素或沙丁胺醇，不作为急性高钾血症的常规治疗，重症患者且合并有严重代谢性酸中毒时更加推荐，可导致钠和液体超负荷。

（3） 清除体内血钾

排钾利尿剂

主要包括袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米等，作用于髓袢升支粗段，通过抑制 Na+-K+-2Cl- 同向转运体，增加远端钠输送和流速来促进钾排出，可作为高钾血症紧急情况的辅助药物。

另外还有噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，但排钾效果弱于袢利尿剂，不良反应包括耳毒性、低血容量、电解质紊乱、高尿酸血症和过敏反应（呋塞米、布美他尼和托拉塞米是含磺胺类药物），肾功能不全，血容量不足患者慎用。

血液净化治疗

血液透析适用于血钾持续 > 6 mmol/L 或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者；连续性肾脏替代治疗适用于血流动力学不稳定患者；腹膜透析主要用于需要血液透析降钾但血管通路建立困难的患者，其急性并发症包括低血压、痉挛、胸痛、背痛、心律失常、头痛、恶心和呕吐，其中许多与容量和电解质浓度的波动有关。

口服结合剂

（4） 监测血钾及血糖

在确定和治疗中重度高钾血症后至少 1、2、4、6 和 24 小时评估血钾。1 小时监测治疗是否有效，若 1 小时未控制再次检测， 4 ~ 6小时在胰岛素/葡萄糖和沙丁胺醇作用消失后评估血钾是否再次上升，治疗后 24 小时监测确保血钾受到控制并预防再发生。

在胰岛素/葡萄糖治疗 1 小时内至少完成一次血糖监测，定期 30、60、90、120、180、240、300、360 分钟监测血糖。

（5） 预防高血钾再发生

常见的引起高钾血症药物

急性高钾血症诊疗思路

图片来源：中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识

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