不可不知，CRRT非配套耗材易凝血的六大原因

引言

连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）在重症患者中应用广泛，治疗时间通常在24h以上，所使用的耗材建议匹配对应的机器和模式，同时耗材如滤器膜材本身的功效特征、膜材表面的特殊处理、膜材材质的特殊生产工艺等也是保证CRRT长时高效治疗的关键。而CRRT非配套耗材在临床使用过程中透析器或滤器较易发生凝血，影响CRRT治疗，究竟何因？

血液净化体外循环管路凝血机制：疾病、血管通路与抗凝方式

凝血是CRRT治疗期间最常见的并发症，血液与体外设备接触时会触发凝血机制，这包括血管通路、循环管路和滤膜。血管通路和滤器的生物相容性对凝血有显著影响，生物相容性高的膜材料能减少凝血风险。除了膜材料外，抗凝方式、急性疾病状态、血管通路的通畅性、血流速度以及CRRT的操作模式也都是影响体外凝血的重要因素¹。

1. 疾病状态

重症患者常伴有全身炎症反应综合征(SIRS）及多脏器功能障碍综合征（MODS），体内释放的大量炎症细胞因子可激活凝血功能并抑制纤溶系统，导致纤溶系统功能障碍，血液呈现高凝状态²。

2. 血流不足

血流量不足是体外循环凝血的重要危险因素。目前，CRRT患者常用的血管通路是中心静脉临时透析导管（Temporary dialysis catheter，TDC）。导管贴壁、导管纤维蛋白鞘和血栓形成均会引起TDC不畅，从而导致血流量不足或血流中断，增加体外循环凝血的风险³。

3. 血流过量

血流量过高时，导管侧孔会形成湍流以及对侧孔造成反复冲刷，导管口的血管内膜在高血流量长时间冲击下使内皮细胞裸露，纤维蛋白原和凝血物质释放，从而侧孔上易形成血栓，并向血管内生长而且难以去除，影响血流量和增加凝血的风险³。

4. 低血压和循环血容量不足

低血压可引起血流不足相关的抽吸现象，血液抽吸可加重血细胞及血小板挤压和破坏，导致凝血因子激活，同时使空气吸入血液回路，增加气液接触，从而加重凝血。另外，如晚期尿毒症等病情危重患者，可因腹泻脱水或超滤速度过快引起超滤量过大，导致低血容量和供血不足，使血流速度缓慢且易引发凝血³。

5. 抗凝方式

合适的抗凝方法对预防体外循环管路凝血非常重要。例如，枸橼酸抗凝相比于肝素、低分子肝素及无肝素抗凝，更有利于延长滤器寿命²。

图1 血液净化时凝血激活的主要途径（AT, 抗凝血酶；PAI, 纤溶酶原激活物抑制剂；TF, 组织因子；图片引自 刘大为,等人.《重症血液净化》人民卫生出版社）

配套耗材和抗凝剂的协同应用提质增效

配套耗材和合适的抗凝剂能够起到协同作用，减少体外循环管路凝血事件，助力提高临床CRRT质量。

以Prismaflex 为例，其ST系列（包括ST60、ST100和ST150）采用AN69 ST膜，可用于多种CRRT模式，如CVVH、CVVHD和CVVHDF。AN69 ST膜具有以下优点：

1. 生物相容性好

AN69 ST膜表面的聚乙烯亚胺 （PEI） 涂层，降低了表面ζ电位和接触相反应，实现了更好的生物相容性。此外，在肝素生理盐水预冲时，AN69 ST膜会形成肝素覆盖层，能够更好地平衡出血和血栓的抗凝矛盾⁴。

2. 高效清除能力

AN69 ST膜在表面PEI处理时减少了对大分子蛋白例如纤维蛋白原，激肽原和XII因子的吸附, 但不影响膜材对低、中分子质量蛋白的吸附。高迁移率族蛋白B1（High Mobility Group Box-1 Protein，HMGB1）是脓毒症发病的关键介质，Yumoto 等人在体外研究中发现，与 PMMA 膜相比，AN69ST 膜表现出更好的HMGB1去除率⁴。

多项研究表明AN69 ST能够减少滤器凝血、改善CRRT治疗结局

1. 减少体外循环凝血，助力延长滤器寿命

一项随机、交叉研究发现，AN69 ST滤器凝血风险低， 能在无全身抗凝的情况下行后稀释血液滤过，不会增加严重凝血事件，并且不改变抗Xa因子活性，出血风险更低⁵。一项开放标签的单中心研究，共纳入肝素抗凝禁忌患者46例，AN69 ST滤器配合肝素盐水预充组出现凝血相关停机事件较少，回路完全凝血、回路部分凝血和静脉压增加＞50%发生率更低 （P＜0.05）⁶。

2. 降低死亡风险，改善CRRT治疗结局

一项回顾性观察性研究发现，在CRRT ICU患者中，AN69 ST-CRRT与较低的死亡风险和无死亡ICU出院相关，有助于缩短ICU住院时间⁷。此外，一项前瞻性多中心研究表明，34 例AN69ST-CRRT 患者的 28 天生存率为 73.5%，高于入住 ICU 时的预测28 天生存率 （vs. 20.3%，P＜0.05）⁸。

图2 ICU死亡率的 logistic 回归模型主效应（引自 Doi K, Doi K, et al. Blood Purif. 2017;44(3):184-192. ）

图3 无死亡的ICU 出院累积发生率（引自 Doi K, Doi K, et al. Blood Purif. 2017;44(3):184-192. ）

1.设计理念不同，模式存在差异

非配套耗材如透析器/滤器 (HD)的设计以满足最大化弥散效能为目标，而CRRT滤器的设计以对流为主要溶质清除模式，这是两者最大的区别^9-10

设计理念差异导致产品的临床功效不同。

表1 弥散和对流模式的溶质清除差异(引自Thiago Reis et al. Blood Purif . 2023 Sep 13:1.1114.)¹¹

2.生物相容性较差

CRRT滤器需进行长时治疗，滤器膜材表面经特殊工艺处理能够保证滤器的良好生物相容性，减少凝血，但非适配透析器或滤器并不能保证类似处理因此增加了凝血风险¹²

3.膜面积与血流速度不匹配

Ronco教授在2017“Expanded Hemodialysis-Innovative Clinical Approach in Dialysis”-书中提及:“在低血流速情况下使用大表面积透析器是不合理的"¹³，(CRRT场最下的低血流速不匹配透析器初始设计理念，此场景类似于低血流速和大表面积肺膜之间的矛盾可能导致出现更多血栓，因此CRRT中低血流速搭配透析器/滤器(HD)易出现凝血现象¹⁴

4.实际血流速度与处方值不符

CRRT抗凝时枸橼酸剂量需根据血流速精确调整，非配套耗材管路接入CRRT机器，可能会导致实际血流速与处方值不符，如果实际血流速超过处方值，枸橼酸抗凝的用量会相对不足，从而增加滤器凝血风险，反之则有枸橼酸过量风险¹²

5.滤过分数增高

CRRT的对流模式下，滤过分数(超滤率与流经滤器的血浆流率之比)是影响滤器凝血的关键因素之如果非配套管路导致血流速不足，滤过分数则会升高，增加了凝血的风险¹²

6.管路质量问题

非配套耗材安装时若连接不紧密会导致液体泄漏或管路质量不良会导致管路破损，此外，若管路接口漏气导致气体进入管路和滤器，可能会造成部分中空纤维形成气栓，容易引起滤器凝血¹⁵。

数智未来

非配套耗材增加了滤器凝血风险，频繁更换滤器会导致患者血容量的丢失，同时增加医务人员的工作量和治疗费用，这可能会影响到医护人员和患者对CRRT治疗的信心和满意度及治疗结局。因此，CRRT治疗的精细调控需要从适配耗材的选用到精确的抗凝管理，每一步都严格把控，一次性耗材应匹配相应机器和对应的治疗模式，这是确保CRRT治疗连续性、稳定性、有效性及安全性的基础。

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参考文献：

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2. 李克佳,等..中国血液净化,2018,17(2):129-132.

3. 张仲华,等.护士进修杂志,2015,30(2):128-130.

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5. Juan J, et al. Nefrología (Madr.) 2012.vol.32 no.5 Cantabria.

6. Guéry B,et al. PLoS One. 2014 May 13;9(5):e97187. 

7. Doi K, et al. Blood Purif. 2017;44(3):184-192.

8. Shiga H, et al. Blood Purif. 2014;38(3-4):211-8. 25531978.

9 Raharjo Y, et al. Membranes (Basel). 2022 Mar 15;12(3):325.

10. Neri M, et al. Crit Care. 2016 Oct 10;20(1):318.

11. Thiago Reis et al. Blood Purif . 2023 Sep 13:1-14.

12. 刘子云, 等. 实用老年医学. 2024;38(06):564-567.

13. CRRT机器使用非配套耗材，为什么容易凝血（1 https://mp.weixin.qq.com/s/uZu2nL5zmH4tJtX_ZaiLvQ ）

14. Karagiannidis C et al. Crit Care. 2019 Mar 9;23(1):75. 

15. 李文雄等. 《急性肾损伤与血液净化》. 人民卫生出版社.