【慢性心力衰竭】首次病程记录的模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

主 诉： 反复呼吸困难[具体时长]，加重[具体时长]。

现病史： 患者于[具体时间]开始出现活动后呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，夜间时有端坐呼吸。曾在[就诊医院]诊断为“慢性心力衰竭”，给予[治疗措施]治疗后症状有所缓解。[具体时间]上述症状再次加重，休息时亦感呼吸困难，遂来我院就诊。

既往史： 高血压病史[具体时长]，最高血压达[具体数值]，规律服用[降压药名称]，血压控制在[具体数值]左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史： 生于[出生地]，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物接触史，吸烟[具体时长]，[具体数量]支/日，已戒烟[具体时长]，饮酒[具体时长]，[具体数量]ml/日，已戒酒[具体时长]。

家族史： 父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。

体格检查： T：[具体体温]℃ P：[具体心率]次/分 R：[具体呼吸频率]次/分 BP：[具体血压数值]mmHg 神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，口唇发绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，以双下肺为主。心界向左扩大，心率[具体心率]次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查： 心电图：窦性心律，频发早搏。 心脏彩超：左心室增大，左心室射血分数[具体数值]。 BNP：[具体数值]pg/ml。

初步诊断： 慢性心力衰竭 心功能[具体级别] 高血压病[具体级别]

诊断依据：

1. 患者反复呼吸困难[具体时长]，加重[具体时长]，休息时亦感呼吸困难。

2. 体格检查：端坐位，呼吸急促，口唇发绀，双肺大量湿啰音，心界向左扩大，心尖部舒张期奔马律，双下肢凹陷性水肿。

3. 辅助检查：心脏彩超示左心室增大，左心室射血分数降低，BNP 升高。

鉴别诊断：

1. 支气管哮喘：多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在接触过敏原、冷空气等刺激后发作，双肺可闻及哮鸣音，支气管舒张试验阳性有助于鉴别。

2. 慢性阻塞性肺疾病：多有慢性咳嗽、咳痰病史，活动后呼吸困难逐渐加重，常有肺气肿体征，肺功能检查有助于鉴别。

诊疗计划：

1. 卧床休息，吸氧，限制钠盐摄入。

2. 完善相关检查，如血常规、生化、心肌酶、凝血功能等。

3. 药物治疗：

- 利尿剂：呋塞米[具体剂量]iv st，减轻心脏负荷。

- 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：[具体药物名称及剂量]，改善心室重构。

- β受体阻滞剂：[具体药物名称及剂量]，减慢心率，降低心肌耗氧量。

- 正性肌力药物：地高辛[具体剂量]po qd，增强心肌收缩力。

4. 密切观察患者病情变化，如呼吸、心率、血压、尿量等，及时调整治疗方案。