病例心源性脑梗死重症患者全面康复治疗1例

患者，女性，70岁，已婚，退休工人。

代诉："右侧肢体无力、言语不能2 d"入院。

现病史：2 d前午餐时突发右侧肢体无力，右手中筷子掉地，右腿发软，无法站立，滑倒在地，言语不能，立即被家人就近送至当地医院，当时血压"174/133 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）"，血糖"18 mmol/L"，急诊头颅CT示"未见出血"，按"脑梗死"治疗，次日病情加重，睡眠增多，伴气喘，咳痰、尿少，转至我科。

既往史：诊断"风湿性心脏瓣膜病，心房纤颤"10余年，平时间断服用利尿剂；2型糖尿病病史5年，口服降糖治疗；十二指肠溃疡病史2年。

体格检查：体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸16次/min，血压135/85 mmHg，平车推入病房，鼻饲饮食。双肺呼吸音粗，可闻及散在干鸣，肺底可闻及湿啰音，心率128次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音。双膝关节以下凹陷性水肿。神经系统：嗜睡，混合型失语，右鼻唇沟浅，右口角低，伸舌偏右，咽反射迟钝，饮水呛咳。右侧上、下肢肌力0级，右侧肌张力减低，右侧肌腱反射（+），右侧Babinski征（+），左侧正常，留置导尿状态。

ICF：身体功能/结构（嗜睡、混合型失语、吞咽障碍、鼻饲状态、偏瘫、平衡障碍、心功能不全）；活动[鼻饲、穿衣不能、翻身、坐起不能、洗漱清洁不能、如厕（留置尿管）、洗澡不能完成]；参与（各种社会及家庭活动均不能）。环境因素（家庭经济状况佳、退休金、电梯房，子女配合）；个人因素（高龄，情绪低落，检查、治疗部分配合欠佳）。

二、检查

1．磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）：

左侧脑室旁及基底节区、左侧额颞叶新鲜脑梗死（ 图1 ）。

图1患者磁共振弥散加权成像表现

2．头颅MRA：

左侧颈内动脉颅内段信号减低、左侧大脑中动脉M1段以远未显影、右侧大脑后动脉局限性狭窄（ 图2 ）。

图2患者头颅MRA表现

三、诊断与鉴别诊断

临床诊断：1.大面积脑梗死（左侧侧脑室及基底节区、左侧额颞枕叶，急性期）；2.右侧偏瘫、混合型失语；3.糖耐量异常；4.颈动脉硬化伴斑块形成；5.风湿性心脏病（心功能2级）；6.心房纤颤；7.脑动脉狭窄（左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉）。

康复诊断：1.右侧肢体功能障碍；2.感觉功能障碍；3.混合型失语；4.吞咽功能障碍；5.认知功能障碍；6.日常生活活动完全依赖。

鉴别诊断：（1）脑出血。一般是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，症状取决于出血的部位和出血量。常见头痛、呕吐等。出血量较大可能会迅速危及生命。诊断主要依靠头颅CT检查，能够快速明确出血的部位、出血量和周围脑组织的情况。（2）外伤性颅内出血是指由于头部遭受外力打击，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿等。症状表现多样，轻者可能仅有头痛、头晕，重者会出现昏迷、肢体瘫痪、癫痫发作，甚至呼吸心脏骤停。通常依靠头颅CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查能够非常明确诊断。

四、治疗

（一）治疗

入院后完善相关检查，并给予抗栓、抗感染、化痰等药物治疗，针对复杂重症情况及时启动MDT多学科（心脏内科、内分泌科、药学部、呼吸内科、消化内科、营养科等）联合治疗，见 图3 ，针对房颤，心功能不全，给予利尿、地高辛控制心室率，改善心功能，24 h出入量监测；针对血糖较高，给予短效胰岛素门冬胰岛素3 U、5餐前皮下注射；甘精胰岛素注射液8 U晚10:00皮下注射；监测血糖；针对抗凝治疗、出血风险，给予低分子量肝素钠5000 U皮下注射、每日1次；针对肺淤血、肺部感染，给予抗感染、平喘处理；针对十二指肠溃疡溃疡病史，需要抗凝治疗，出血风险评估，给予目前处于稳定期，完善碳13呼气实验检查，应用PPI抑制剂；针对目前需要鼻饲，糖尿病、营养不良，给予个体化营养餐配置、5餐/d；优质蛋白、低脂、低盐饮食。

图3MDT多学科联合救治

以ICF为框架进行综合康复功能评估治疗，见 图4 。

图4患者ICF评估框架

（二）康复

1．急性期康复评估及治疗方案（0~2周）

（1）急性期评估：提示运动、感觉传导通路均受损严重。

①言语功能：混合型失语，BDAE 1级；②认知功能：认知障碍，无法合作；③吞咽功能：口腔期、咽期均障碍，误吸风险5分；④肌力：右侧0级，左侧3级；⑤肌张力：右侧重度弛缓、左侧正常；⑥运动分期：右侧上肢-手-下肢均处于Ⅰ期（Brunnstrom分期）；⑦平衡功能：坐位平衡0级，站位平衡0级；⑧步行分级：0级（Holden步行分级）；⑨移动能力：0分（MRMI量表）；⑩日常生活活动能力：0分（Barthel指数）；⑪电生理评估：运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）显示右侧肢体皮层运动阈值未测出，皮层运动诱发电位MEP波形未引出；体感诱发检查（somatosensory evoked potentia，SEP）显示右上肢P15、N20及右下肢P40、N50波形未引出（ 图5 ）。⑫头颅磁共振扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）显示：左侧内囊后肢及大脑脚处FA值明显减低，左侧皮质脊髓束局部分布稀疏、局部中断（ 图6 ）。

图5运动诱发MEP/体感诱发SEP

图6患者头颅磁共振扩散张量成像表现

（2）康复目标

提高心肺能力，预防各类并发症，可经口进食糊状食物，能在少量提示下完成二步指令，2周后能辅助下翻身活动，可健侧支持下完成卧位到坐位的转移，并能够耐受辅助下床边坐位或者靠坐位15 min以上。

（3）康复治疗方案和效果

①康复宣教管理：给予相关知识科普，每天口腔护理，营养方案，给予鼻饲饮食。宣教半卧位，以减轻患者心慌气促症状。给予气垫床，预防压疮发生，科普示范床上良肢位，并1~2 h翻身扣背1次，预防肺部坠积性肺炎。②心肺功能训练：诱发咳嗽训练和增强呼吸功能，每次10~15 min，1次/d，主要是呼吸能力的提高和肺通气的问题。③吞咽功能训练：在床边给予患者吞咽功能电刺激治疗每次30 min，1次/d，面部推拿手法治疗和吞咽功能训练，每次30 min，1次/d，提高患者吞咽功能，预防误吸和肺部感染。④物理治疗：在床边给予患者健侧的主动训练，引导患者主动完成健侧活动，强化健侧肌肉的收缩，增强心肺耐受，诱发患侧肢体的肌肉收缩，每次30~45 min，1次/d，循序肩胛床边下肢踏车训练，每次20 min，1次/d，提高运动耐受。⑤非侵入性神经调控技术：应用tDCS（处方：阳极刺激右侧M1区，阴极刺激对侧眶上区域；电刺激强度1~2 mA；10~20 min/次；1次/d，每周治疗5次，持续2周）改善运动功能。⑥中医药治疗：通过针灸太冲穴、三阴交穴、内关穴等经络上的穴位来缓解症状，太冲穴位于足背部，内关穴位于腕关节横纹上1寸，三阴交穴位于足踝尖上3寸，每次40 min，1次/d，通过针灸刺激经络上的穴位，促进经络的畅通。

2．康复早期康复评估及治疗方案（2~6周）

（1）康复早期评估

①言语功能：混合型失语，BDAE 2级；②认知功能：认知障碍，部分配合③吞咽功能：吞咽造影检查显示进食3号（稠糊样）食物：一口量5 ml，会厌谷、梨状窦少量残留，姿势代偿下可完全清除。进食1号（稀水样）食物：一口量5 ml，未见渗漏、误吸；④肌力：右侧2级，左侧5级；⑤肌张力：右侧中度弛缓、左侧正常；⑥运动分期：右侧上肢-手-下肢均处于Ⅱ-Ⅰ-Ⅱ期（Brunnstrom分期）；⑦平衡功能：坐位平衡2级，站位平衡0级；⑧步行分级：0级（Holden步行分级），⑨移动能力：11分（MRMI量表），⑩日常生活活动能力：30分（Barthel指数）。

（2）康复目标

6周后，经口进食，交流自如，患者独立完成床边转移，坐位平衡3级，站位平衡2级，1人辅助室内步行100 m，利用健侧手可辅助完成ADL。

（3）康复治疗方案和效果

①康复宣教管理：宣教患者家属床上翻身转移等活动方法和辅助注意事项，示范和教会患者家属床上辅助坐起和床椅转移方法，每天1次。特别注意预防跌倒坠床等发生。②心肺功能训练：增加坐位下的有氧踏车训练，每次30 min，1次/d，强化患者的呼吸耐力训练，增加咳嗽训练，强化患者主动呼吸和吞咽误吸保护。③吞咽功能训练：根据患者吞咽造影的结果，提示患者吞咽有效性轻度受损，安全性良好，给予拔除胃管恢复经口进食，进行直接摄食训练20 min/次，2次/d。④物理治疗：充分原始反射等联合反应，诱发患侧肢体的主动收缩，利用神经促通技术促进运动功能恢复，强化患者躯干的核心稳定控制和坐位平衡的训练，每次45 min，1次/d，为患者进一步的坐－站运动训练做准备，增加了电动起立床，每次40 min，1次/d，并逐渐增加站立角度和时间。⑤作业疗法：增加手功能训练，包括健侧手和上肢辅助下活动练习，增加床边和轮椅上坐位状态的作业活动练习，包含健侧上肢的日常生活活动练习，每次30 min，1次/d。⑥语言方面：通过各种话题讨论的反应强化训练（RET），促进患者自发言语产出的同时融入宾语从句的强化，听觉记忆广度训练+功能导向记忆训练，每次45 min，1次/d。⑦非侵入性神经调控技术：rTMS由上向下刺激神经系统，rPMS由下向上刺激神经系统，二者联合构成闭合环路10 Hz的rPMS直接增加了同侧外周神经的兴奋性，而健侧脑半球的1 Hz rTMS通过跨肼胝体抑制产生了更为间接的影响。每次40 min，1次/d。理论上由于1 Hz rTMS和10 Hz rTMS的两种方法具有不同的潜在神经生理学机制，它们在同一环境中连续使用时，对提高患侧脑半球的兴奋性可能具有协同作用，从而改善运动功能。⑧中医药治疗：通过针灸曲池穴、昆仑穴、肩髃穴、手三里穴、足三里穴、绝骨穴、合谷穴等，具有疏经通络的作用，可以用于改善中风、半身不遂的症状。通过针刺合谷穴、委中穴、阳陵泉穴、照海穴、环跳穴、风市穴、丘墟穴等，具有祛风通络、疏经利节的功效，每次40 min，1次/d。

3．康复中期末

由医生、护士、治疗师、患者家属进行康复病案讨论，本例患者有以下三个方面问题：①患者伴有风湿性心脏瓣膜病，心功能差，营养状况差，能耐受的训练强度有限；②患者高龄，情绪波动大，不稳定；③患者偏瘫并伴有混合性失语，康复训练有效性和主动性差。结合患者目前功能情况，家属为医疗相关人员，居住环境为医院内家属院，有电梯，家属主要诉求：一人辅助照料下室内移动和部分自理，团队调整康复目标：以患者日常生活活动和自我转移训练为主，结合导向性、任务性训练方法。

康复治疗方案（6~11周）做以下调整：①PT。增加SPS多点悬吊系统上的辅助训练，每次20 min，1次/d，强化患者的核心稳定性，通过仪器平衡系统训练（每次15 min，1次/d）增强患者站位下的平衡控制，通过下肢机器人辅助步行训练（每次30 min，1次/d），纠正患者步行能力。②OT。重点强化老人作业活动练习，如转移活动、平衡控制、健侧辅助、手功能活动等，每次40 min，1次/d，满足她的生活活动需求。③ST。促进日常生活实用性交流能力，每次30 min，1次/d，特别是常用词汇阅读理解、简短叙述。

患者康复11 ⁺周时，因其唯一的照料者受伤无法进行医院照料，家人决定出院，转入社区进一步康复治疗，遂安排出院前康复评估和康复指导。

4．出院前康复评估指导

①言语功能：混合型失语，BDAE 3级，交流正常；②认知功能：正常；③吞咽功能：正常；④肌力：右侧3级，左侧5级；⑤肌张力：右侧轻度弛缓、左侧正常；⑥运动分期：右侧上肢-手-下肢均处于Ⅳ-Ⅱ-Ⅳ期（Brunnstrom分期）；⑦平衡功能：坐位平衡3级，站位平衡2级；⑧步行分级：3级（Holden步行分级），室内手杖辅助下步行；⑨移动能力：35分（MRMI量表）；⑩日常生活活动能力：75分（Barthel指数）。

出院指导：①每天规律日常生活活动，尽可能辅助下主动完成患者的转移和穿衣等日常生活活动；②家属或者护理人员辅助下进行站立训练，监护下进行室内的步行训练20~30 min/d。③患者每周需要在家属或照料人员监护下进行电视、好友邻居交流等方式的娱乐活动。

五、治疗结果、随访及转归

出院1个月后电话随访患者，患者已出院居家生活，可以完成室内转移基本自理，ADL大部分自理，每天在社区康复中心进行门诊康复治疗，通过和基层康复科的治疗师面对面沟通和交流康复治疗，促进患者功能恢复；通过视频号和微信方式和患者家属沟通了自我辅助活动方法。案例整体治疗见 图7 。

图7患者治疗历程

讨论

本例是一个伴有严重风湿性心脏瓣膜病病史，发生血栓脱落造成的心源性大面积脑梗死（左侧基底节区、侧脑室旁及额顶枕叶区）的危重症患者，且既往长期有高血压病、2型糖尿病、心房纤颤、心功能不全等多种慢性病伴发，同时患者脑血管功能差，左侧颈内动脉和左侧大脑中动脉狭窄，此次脑梗死发生后出现了梗死区周围水肿加重，侧脑室轻度受压情况，入院时急性期，患者嗜睡，且患者为高龄老人，起病急、病情重、原发病较多，受累的功能多，包括有意识、言语、吞咽、运动等多项功能障碍，功能预后可能不良。康复治疗早期开展、循序渐进、全面康复对患者功能恢复至关重要 ^{[ 1 , 2 ]}。

本例患者早期阶段病情危重，临床问题较多，诊疗中团队及时开展MDT多学科模式，针对患者存在的不同系统问题，给予精准的个体化治疗，确保了患者早期病情稳定和康复治疗的早期安全开展 ^[ 3 ]。同时团队通过电生理MEP/SEP检测和头颅DTI检查，客观评估患者运动功能预后情况：患者运动功能恢复可能较差，治疗周期可能较长，恢复结局欠佳，对于患者整体康复具有重要指导意义。

在ICF框架指导下，团队全面评估患者各项功能、活动情况、分析个人因素和环境因素等康复相关干扰因素 ^[ 4 ]，由医护技和患者家属共同组成康复小组，一起制定了具体、可行的康复治疗目标，这也是康复功能恢复的前提。案例中急性期康复阶段，我们以心肺功能恢复、促醒、病情稳定为核心，逐渐恢复吞咽功能、认知和言语交流能力，提高患者心肺耐力，主要治疗在床边进行，包括床边的坐位训练等，为下一步离床康复做准备；离床后循序渐进在心电监护下增加治疗强度，开始站立位下训练到踏步训练、平衡控制训练、躯干核心训练、主动呼吸耐力训练 ^[ 5 ]、中枢调控治疗的rTMS，强调中枢调控治疗的同时给予外周针对性训练，实现中枢-外周的同步治疗。康复中期及时进行病案讨论，结合家属对患者恢复的要求及时修订康复方案，强化以日常生活活动能力的恢复为目的，以实用性生活技巧为方法的训练，结合患者心功能的特点，逐级调整、循序渐进、反复完成，患者非计划出院前及时评估患者功能情况，并指导下转医院的治疗师继续康复治疗，形成了早期-恢复期-社区的链条式康复治疗模式。本例患者心肺功能的适应性恢复和训练对于康复治疗方案的实施和运动中的生命体征检测对患者功能恢复至关重要 ^[ 6 ]。

风湿性房颤患者发生的心源性卒中在临床上具有较高的死亡率和致残率 ^[ 7 ]。大多是由于二尖瓣狭窄会导致血液流变学和血流动力学出现异常，导致右心房在收缩期时心脏后负荷增加，引起血液淤积于右心房，长期淤积又会增加血小板彼此聚集，进而诱发血栓形成。血栓一旦进入血液循环，极易引起脑部血管处形成栓塞，导致脑卒中的发生。特别是伴有高龄、高血压病、心脏瓣膜病等高危因素的患者，其发生卒中后梗死灶主要分布于颈内动脉系统的大脑中动脉供血区和内分水岭区等，临床救治和康复要求极高。早期能够准确预测患者运动功能恢复对指导临床和康复治疗就显得尤为重要。

然而卒中后运动功能的恢复对患者的自理能力至关重要。一般来说，初始损伤越大，运动预后越差。然而，依据临床经验很难准确预测患者的功能预后，因此使用MEP/SEP/DTI综合考量是预测卒中后肢体功能恢复的重要因素。此外，我们针对脑卒中早期肢体运动功能障碍评估的客观生物学指标和脑卒中运动功能恢复潜能早期预测进行了深入的临床研究，研究发现MEP/SEP与肢体运动功能评分有明确的相关性，可作为临床上评估脑卒中患者运动功能障碍的客观定量指标，将MEP波形缺失作为卒中后肢体重度运动功能障碍的评定标准，应用于上肢的灵敏度为84.37%，应用于下肢的灵敏度为91.30%。患者患侧肢体正中神经SEP N20消失者上肢运动功能和自理能力较差.正中神经SEP N20潜伏期可预测急性期脑卒中患侧上肢运动功能康复潜能，病程越长时，SEP和运动功能恢复相关性越显著 ^[ 8 ]。

本例患者的临床救治和康复治疗的同步开展，应用了多学科联合管理模式，早期精准预后评估指导下，以ICF框架模式下的功能评估，循序渐进指导中枢调控联合运动等功能训练的模式，很好地帮助了患者的功能恢复。