邓雪蓉教授：距离熟练掌握 axSpA 中的影像学检查，我们还有多远？

长期以来强直性脊柱炎（AS）的诊断仍采用 1984 年修订的纽约标准，该标准基于临床表现及骶髂关节 X 线平片检查，致 AS 的诊断滞后 8~11 年，错过最佳的治疗窗口期^[1]。磁共振成像（MRI）的发展推动了中轴型脊柱关节炎（axSpA）的进一步分类和诊断^[1]。

影像学技术在 axSpA 诊疗过程中具有重要意义，及早、可靠地诊断出 axSpA 至关重要^[2]。但是影像学诊断也颇具挑战性，其参数较难确定，也易被误读，尤其是在疾病的早期阶段^[2]。本期内容特邀北京大学第一医院风湿免疫科邓雪蓉教授，结合指南共识、相关研究和自身临床经验，为大家讲解 nr-axSpA 的影像学诊断相关内容，希望能够加强风湿免疫科医生对 axSpA 影像学的重视，提升诊断水平，提高 axSpA 的早期诊断率。

• axSpA 的诊断可以使用哪些影像学技术？
• axSpA 误诊漏诊的原因有哪些？
• axSpA 如何正确读片和鉴别诊断？

择优而用：熟悉 axSpA 的影像学技术，掌握 MRI 的诊断优势

影像学技术是 axSpA 诊疗过程中不可或缺的辅助手段，可用于辅助诊断和鉴别诊断、监测疾病活动度和结构性病变进展、评价药物疗效、指导治疗和判断预后^[3]。邓雪蓉教授指出，目前用于 axSpA 的影像学技术主要包括 X 线、电子计算机断层扫描（CT）和 MRI^[3]，三者在功能上具有一定的区别。

根据目前的指南以及临床实践，骶髂关节 X 线是筛查 axSpA 的首选影像学检查，它能够观察到关节面不规整、间隙变窄、假性增宽、关节融合等改变^[3]。但 X 线对于 axSpA 的早期诊断敏感性较低，从首发症状到最终诊断的平均时间长达 5~10 年^[4]。与 X 线相比， CT 可以更精确地评估结构变化，包括软骨下硬化、关节强直和骶髂关节侵蚀^[4-5]。近年来，关于使用双能 CT（DECT）评估 axSpA 骶髂关节炎的文献越来越多，研究表明，DECT 除了能够显示慢性结构变化外，还能显示 axSpA 患者的骨髓水肿^[6]。由于 CT 无法显示活动性炎症^[6]，邓雪蓉教授表示其在诊断 axSpA 上仍存在局限性。

*根据不同的 MRI 技术

随着 MRI 技术的发展，2009 年国际脊柱关节炎协会（ASAS）首次将其检出的骶髂关节炎纳入诊断标准，将 axSpA 分为放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）和 AS^[1,7]。邓雪蓉教授认为，这一规范化诊断标准与 axSpA 疾病的分型，也在 1984 年纽约标准的基础上进一步弥补了仅凭骶髂关节 X 线检查进行 AS 诊断，导致诊断滞后的现象。

2021 年美国风湿病学会（ACR）指出，对于存在炎性背痛的患者，MRI 仍然是 X 线筛查后诊断 axSpA 的首选技术，在病程较短的 axSpA 患者中，MRI 可作为初始评估方法^[6]。短时间反转恢复（STIR）序列的骨髓水肿表现为关节软骨下或关节周围骨髓的高信号，T1 加权像（T1 WI）的骨髓水肿表现为相应解剖位置的低信号（图 1）^[1]。作为唯一能够量化反映骨髓水肿的影像学技术，MRI 可以观察到早期 axSpA 炎性改变，ASAS 制订的 ax-SpA 分类标准将 MRI 观察到的骶髂关节水肿性改变认定为唯一活动性骶髂关节炎的影像证据^[3]。

图 1 骶髂关节 STIR 图像的骨髓水肿（a）和 T1WI 的骨髓水肿（b）^[8]

在 MRI 评分方面，加拿大脊柱关节炎研究协会（SPARCC）骶髂关节炎症评分是目前被认为最优选的影像学评估方法^[9]。SPARCC评分反映骶髂关节的急性炎症变化，评估内容包括骨髓水肿的范围、深度和强度，在不同评估者间的可信度高，对病情变化的敏感性高^[9]。风湿病学结果测量（OMERACT）工作组评估了三种评分方法（AS 脊柱 MRI-a 法、 ASspiMRI-a 柏林改良法和 SPARCC）在 AS 患者脊柱 MRI 活动和活动变化的可行性、读片者间的可信度、敏感性和鉴别诊断能力，结果显示 SPARCC 在这三种方法中敏感性和一致性最高^[10]。此外，SPARCC 还可用于预测骶髂关节的结构进展^[11]。欧洲一项前瞻性队列研究（SPACE 研究），在其子研究中纳入 75 例腰背痛的患者，发病时间 ≥3 个月且 ≤2 年，评估基线和第 24 个月的 X 线、脊柱 MRI 和骶髂 MRI^[11]。这项研究发现，基线骶髂关节 SPARCC 评分是 24 个月时骶髂关节结构进展的独立预测因素^[11]。

然而，SPARCC 评分本身并不包括结构病变，因此该协会于 2015 年提出骶髂关节结构损伤评分（SSS 评分），拟补充 SPARCC 评分的不足^[9,12]。SSS 评分反映骶髂关节的结构改变，包括脂肪化、侵蚀、回填和关节强直 4 个方面^[9]。一项使用 SSS 评分作为终点的随机对照试验的事后分析显示，在基线时，nr-axSpA 患者骶髂关节的侵蚀较为明显，经过 12 周的治疗，MRI 结果显示回填明显，这表明 SSS 评分能够体现治疗前后的病情变化（图 2）^[13]。

图 2 基线和 12 周骶髂关节侵蚀和回填的 MRI 图像比较^[13]

在临床应用上，邓雪蓉教授强调，SPARCC 评分与 SSS 评分均为基于 MRI 的评估，分别反映骶髂关节的病理变化，描述骶髂关节炎的严重程度，两者均可用于临床评估 axSpA 患者的病情。

析毫剖厘：探究 axSpA 漏诊、误诊或延迟诊断的原因

由于 axSpA 早期症状无特异性，常常难以识别，导致诊断延迟、漏诊或误诊^[7]。研究发现，骶髂关节影像学误读是最常见的误诊原因^[14]。一项研究纳入 140 例 nr-axSpA 或 AS 患者，依据 1984 年修订的纽约 AS 标准、2009 年国际脊柱关节炎协会（ASAS）制定的 axSpA 分类标准重新诊断，分析误诊原因^[14]。研究结果显示，AS 的误诊率为 34.48％，nr-axSpA 更高，为 69.81%^[14]。在误诊原因分析中，87 例 AS 患者中，1 例患者为 X 线误读、28 例患者为骶髂关节 CT 误读、5 例患者为骶髂关节 MRI 误读，而在 53 例 nr-axSpA 患者中，10 例患者为骶髂关节 CT 误读、18 例患者为骶髂关节 MRI 误读^[14]。

在 MRI 的读片方面，邓雪蓉教授表示，这对于风湿科医生来说，可能是一个挑战。由于存在读片经验的问题，在确诊为骶髂关节炎或分级上具有很大差异，错误的结论常常发生^[15]。如果不能正确解读 MRI 结果，可能会导致误诊或过度诊断^[1]。法国一项队列研究（DESIR 队列）结果显示，中心机构经过培训的读片者和地方风湿科医生/放射科医生读片者对于炎性背痛患者的骶髂关节 X 线，读片一致性仅为中等程度^[16]。

在我国，对于 MRI，28.6% 的风湿科医生仅参考影像学报告，而不是自己读片，66.9% 的医生并不了解骶髂关节 MRI 序列的选择，不知道 T1 加权像、T2 加权像、STIR 序列及增强扫描等序列的区别，69.6% 的医生对于使用 MRI 诊断骶髂关节炎存在困难，与放射科医生诊断的一致性仅为 38.4%^[17]。这表明，我国风湿科医生对于脊柱关节炎患者骶髂 MRI 的读片能力远远不足，有必要骶髂关节 MRI 的培训^[17]。

全面提高：临床中 axSpA 的正确读片及其鉴别诊断

首先，邓雪蓉教授对 T1、T2 和 STIR 的区别进行了说明。简单来说，在 MRI 中，T1WI 用于评估结构损伤（骨侵蚀、脂肪变、骨硬化、关节强直）^[1]。STIR 序列、T2 加权脂肪抑制序列（T2FS）均可用于评估炎性病变（骨髓水肿），T2FS 比 STIR 序列成像时间短，但 STIR 序列图像反映骨髓水肿较 T2FS 图像更敏感^[1]。

随后，邓雪蓉教授对正常骶髂关节的 MRI 表现和骶髂关节炎的 MRI 阳性表现的区别加以详细讲解。正常骶髂关节软骨部的层面在 T2FS 图像上表现为中等信号的关节软骨和骶髂两侧低信号的软骨下骨构成「低信号-中等信号-低信号」的三层平行线状结构（图 3A），而在 T1 加权图像上，软骨部表现为低信号的关节软骨和骶髂两侧边缘光滑中等信号的软骨下骨，韧带部表现为关节间隙内的软组织呈稍高信号（图 3B）^[1]。在 axSpA 的影像学改变中，SAS/OMERACT 工作组定义了诊断所需的骶髂关节炎 MRI 阳性标准：典型解剖部位出现同一平面两处以上的骶髂关节骨髓水肿（STIR 序列）/骨炎（T1 增强序列）或至少两个相邻平面上出现同一处骨髓水肿^[18]。图 4 所示为在该平面中仅可见一处骨髓水肿，还应在至少一个相邻平面中可见骨髓水肿，才能符合 MRI 阳性定义^[18]。

图 3 正常骶髂关节 MRI 表现^[1]

图 4 活动性骶髂关节炎的骨髓水肿^[18]

axSpA 的诊断需结合影像学表现和临床体征、症状，最新诊断标准包括：①慢性腰背痛 ≥3 个月 + 年龄 ≤45 岁 + 骶髂关节影像学改变 +1 个以上 SpA 特征；或②慢性腰背痛 ≥3 个月 + 年龄 ≤45 岁 + HLA-B27 阳性 + 其他 2 个以上 SpA 特征^[7]。其中相关的 SpA 临床特征包括外周关节炎、指/趾炎、附着点炎、脊柱关节炎家族史、非甾体类药物有效、虹膜睫状体炎、银屑病、炎症性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎）和 C 反应蛋白升高^[7]。

鉴别诊断方面，邓雪蓉教授强调，在实际临床诊疗中，骶髂关节骨髓水肿的表现也可见于其他人群，如髂骨致密性骨炎患者、无背痛的健康人群、运动员等^[19]。鉴别 axSpA 和其他人群时，邓雪蓉教授认为可以关注 MRI 影像学的炎症特征和结构变化的位置：

1. 存在典型结构改变（尤其是骨侵蚀和回填）可提高对骨髓水肿的特异性诊断；
2. axSpA 患者的骨髓水肿主要发生在关节中部，而机械摩擦导致的骨髓水肿（如髂骨致密性骨炎，图 5）常发生在关节前部和尾部；
3. 深部骨髓水肿（距离关节表面 ≥1cm 处的均匀、明确的增强信号）仅在 axSpA 患者中发现，而未见于健康人、慢性背痛患者和运动员。

注：患者 1，男性，40 岁，间歇性炎性背痛 10 年余，HLA-B27 阳性，急性前葡萄膜炎病史，MRI 示 STIR 序列表现为局限于关节中部的双侧软骨下骨髓水肿，T1WI 序列表现为骨侵蚀和侵蚀腔内脂肪回填，VIBE 显示骨侵蚀，符合 axSpA 特征；患者 2，女性，53 岁，间歇性炎性背痛 15 年余，HLA-B27 阴性，银屑病史，MRI 示 STIR 表现为局限于关节前部 (腹侧) 的双侧软骨下骨髓水肿，T1WI 表现为局限于关节前部软骨下硬化、无明显侵蚀、骨髓中的脂肪信号呈弥漫性和非特异性，VIBE 显示无骨侵蚀，符合机械性/退行性改变——髂骨致密性骨炎的特征。

图 5 axSpA（患者 1）与致密性骨炎（患者 2）的 MRI 差别^[19]

此外，椎间盘突出、感染性骶髂关节炎、弥漫性特发性骨肥厚、纤维肌痛等多种疾病均可出现腰背痛或骶髂关节疼痛，需注意鉴别（表 1）^[20-21]。

表 1 与 axSpA 鉴别诊断的常见疾病

综上所述，axSpA 具有 X 线、CT、MRI 等多种影像学评估方法，MRI 可作为骶髂关节早期炎症活动的筛查手段。SPARCC 评分和 SSS 评分是两种基于 MRI 的常用骶髂关节评分指标，可用于评估 axSpA 的病情变化。axSpA 易误诊，其诊断需结合临床特征和影像学检查。骶髂关节影像学误读是 axSpA 最常见的误诊原因，临床需加强影像学读片能力和鉴别诊断能力，提升 axSpA 的诊断水平。

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审批编号：CN-BK-2400102

有效期至：2026 年 12 月 5 日